Лекция 1.

Когда начинаешь знакомство с интересным человеком, хочется побольше про него узнать (какой он, что любит, чем увлекается, что для него важно). Когда знакомишься с творчеством великих мыслителей, ситуация меняется. То ли потому, что робеешь, то ли из-за спешки или боязни пропустить САМОЕ ГЛАВНОЕ в умной мысли, знакомство происходит в пространстве не личностного смысла, но значения - выделение периодов творчества, основных влияний, последователей. Конечно, это наука и ничего с этим не поделать. Конечно, уже невозможно даже просто встретиться с Жане, задать "каверзные" вопросы, послушать рассказы. Но, мне кажется, важно все равно читать не просто глазами, но своим опытом, своим удивлением, размышлением, восхищением, интересом.

Итак, какую позиция читателя предполагает этот курс? Думаю, что она во многом сходна с позицией психотерапевта, который одной ногой "стоит на берегу", а другой - с клиентом (примерно так, если не ошибаюсь, она формулируется в школе понимающей психотерапии Ф.Е. Василюка). С одной стороны, важно проникнуться тем мировосприятием, которое стоит за трудами магнетизеров, гипнотизеров и затем Жане, проникнуться удивлением, ставшим отправной точкой для Брейда (в один прекрасный день зашедшего на выступление приезжего магнетизера Лафонтена, пораженного увиденным и через некоторое время размышлений и опытов введшего в научный обиход само слово - гипноз, гипнотизм), Льебо (нашедшего старую книгу по магнетизму и в конце концов ставшего вдохновителем нансийской школы гипноза, внушения), Бернгейма (известного профессора, хронического пациента которого излечил "шарлатан" Льебо, и пораженный этим Бернгейм не мог не поехать и не посмотреть, что же такое присходит). А с другой стороны, необходимо сохранять позицию исследователя, не сходить с берега научного знания и не впадать в состояние научной каталепсии или сомнамбулизма.

В этих лекциях я стремилась показать предпосылки и основные влияния на теорию и практику Жане, раскрыть философскую сторону его работ (по Жане, нельзя изучать психологию человека без направляющих это исследование философских идей, являющихся той нитью, на которой держится жемчужное ожерелье), а также представить терапевтические случаи (Жане называл подробные наблюдения за больными, свои физиологические и психологические анализы самой интересной частью своих исследований, и надеялся, что они послужат материалом для тех, кто быдет разрабатывать теорию болезней человеческого духа (Неврозы, 1911)).

Ситуация начала карьеры Жане выглядит довольно парадоксально: в период обособления психологии, формирования ее как новой самостоятельной научной дисциплины, Жане, племянник философа, философ по образованию, преподаватель философии, защищает диссертацию по философии, которая становится классической работой по психологии, и выполнена она на материале патологии, собранном в больнице, когда у Жане еще не было медицинского образования. Как это стало возможно? Сегодня трудно себе представить такую ситуацию. Но все проясняется, если мы посмотрим на научный и культурный контекст и разберемся, что за философия тогда господствовала, каковы были взаимоотношения психологии и медицины.

Жане писал в автобиографии: «Уже философы школы Кузена, уже Мен де Биран и Жуффруа воспринимали психологию как отправную точку философии, и моя мечта о философия одновременно научной и религиозной, естественным образом привела меня к изучению психологии, которое должно было в отдаленном будущем привести к желанной метафизике». Это стремление было вполне в духе эклектического спиритуализма, одного из основных направлений философской мысли Франции XIX века. Познакомимся немного с теми, кого Жане упоминает в этом автобиографическом очерке, написанном незадолго до смерти, в 1946.

Мен де Биран (1766-1824)

И.Тэн писал о нем: "Биран... пишет тяжело и темно и нужно сильно морщить лоб, чтобы следить за его мыслью". Его книги, - это партитуры, написанные целой октавой выше, чем того требует человеческий голос; транспонируйте и понизьте каждую ноту на шесть тонов. Мен де Биран, по его собственным словам, имел природную склонность к внутреннему наблюдению. Он следовал «внутреннему свету, духу истины, который горит в глубине души и направляет человека мыслящего, призванного посетить ее подземные галереи». (Тэн, 1896) Некоторые ресурсы о Мен де Биране: Кротов А.А. Мен де Биран как родоначальник французского спиритуализма XIX века Кротов А.А. Мен де Биран и французский спиритуализм XIX века. : Дис. … канд. филос. наук. – М., 2000 Введенский А.И. Современное состояние философии в Германии и Франции./ Зимний семестр 1891/2 в Берлине и летний в Сорбонне и Коллеж де Франс – Сергиев Посад, 1894

Возможно, как раз склонность к внутреннему наблюдению определила основные аспекты философской системы Мен де Бирана. Он не стремился к открытию первопричин, которые, по его мнению, никогда не станут для человека объектом знания. Чтобы понять истоки знания, необходимо наблюдение активности сознания. Именно самонаблюдение понималось им как необходимая предпосылка любого человеческого знания, в качестве основного философского метода. Биран сделал акцент на понятии внутреннего чувства (sens intime) как основе всей науки о духе. Активное «я» оказывается центре философского анализа.

Критерием различения пассивного и активного Биран полагал чувство «я», основанием которого выступает волевое усилие. Субъект знает себя не извне, но изнутри, путем рефлексии, «внутреннего зрения, посредством которого мое я только и может узнать, что именно находится в его власти, различить свое, от него самого происходящее, от чужого». Рассматривая результаты действия пассивной чувствительности и волевой активности как «истинные конституирующие элементы нашего разума», Биран выводит из этих двух источников все человеческие способности. С модусами волевого усилия связаны все активные способности, а также чувство «я», чувство личной индивидуальности. Что же касается пассивных способностей, то они определяются чувствительностью, которая выступает проявлением «чисто аффективной», животной природы. Воля — активная свободная способность приводить в движение, а физическая чувствительность пассивна, необходимо подчинена влиянию внешних причин.Согласно Бирану, важнейшие черты волевого усилия — свобода и «сверхорганический характер». «Сверхорганический характер» волевого усилия в понимании Бирана означает несводимость воли к физиологической природе человека.

Сознание не врождено, но обусловливается свободным усилием воли, представляет собой синтетический акт. Между степенями усилия и степенями сознания существует параллелизм: с ослаблением активности ослабевает и сознание. Биран выделял четыре ступени, которые проходит сознание: 1) аффективная (пока еще не началась жизнь сознания, у нас существуют лишь некоторые смутные, неотчетливые впечатления); 2) сенситивная (когда аффективные впечатления сливаются в одно общее, еще смутное чувство нашего индивидуального существования; развивается нечто в роде «автоматической игры способностей и сил души»: пробуждаются память, внимание, способность сравнения, воображения. Но «я» не управляет этими психическими процессами); 3) Когда наше «я» начинает группировать и направлять процессы сообразно своим целям, появляется новая группа фактов – восприятия. Начинается деятельность активных способностей, хотя «я» в значительной мере остается подчиненным внешним объектам. 4) рефлективная – группа фактов и состояний, в которых наша активность проявляется в наивысшей степени. На этой ступени «я» четко отличает себя от всех своих состояний, как производящую их причину, единую и само тождественную. Эти факты неразрывно связаны с рефлексией, источником и принципом которой является свободное усилие воли.

Мен де Биран считал, что в основе душевной болезни - распад "я" и переход функционирования на автоматический (без контроля воли) уровень.

Французская научная психология в итоге раскритиковала и не выбрала для себя в качестве основного метода самонаблюдение (впрочем, никогда и не отрицала его значения). И сегодня к нему не отнесутся серьезно. Но обратимся к своему "внутреннему чувству", к своему опыту. Можем ли мы действительно, на самом деле так в себя посмотреть, так наблюдать активность собственного сознания, чтобы активное "я" смогло стать в центре философского анализа. Нет, речь не идет о самокопании или нарцистическом любовании, рассматривании себя. Ведь по Бирану, внутреннее чувство дает непосредственное переживание, во-первых, религиозного характера, а во-вторых, "волевого усилия". В этом смысле такое самонаблюдение не замыкает на себе, но действительно может почитаться "основной всей науки о духе". И становится понятно, насколько экспериментальный метод интроспекции оказался по сути далек от философского метода самонаблюдения.

Мен де Биран оказал огромное влияние на формирование профессионального мышления Жане. Представления де Бирана о градациях сознания, о волевом усилии, а также, вероятно, сам опыт размышления, которому внимаешь, читая книги Бирана, нашли отражение особенно в ранних работах Жане.

Эклектический спиритуализм. Кузен, Жуффруа... Поль Жане.

Виктор Кузен (1792-1867)

Основатель эклектического спиритуализма, В. Кузен, преподавал на отделении словесности в Сорбонне, а одно время даже был министром общественного образования Франции, член государственного совета, ректор парижского университета, президент агрегационного жюри, рассматривавшего диссертации и присуждавшего ученые степени, что дало ему возможность придать эклектизму статус официальной доктрины. Эклектизм оставался официальной академической философией, когда получал образование П. Жане. Некоторые ресурсы о Кузене: Кротов А.А. Трактовка сознания в "эклектическом спиритуализме" В.Кузена Введенский А.И. Современное состояние философии в Германии и Франции. Сергиев Посад, 1894

Кузен выступал за «просвещенный эклектизм, относящийся справедливо и даже благосклонно ко всем школам, воспринимая то, что в них есть истинного и оставляя без внимания ложное». Он пытается таким образом учесть истины, имеющиеся в каждой системе, и объединить их в единую доктрину. История философии для своей правильной оценки требует определенную исходную систему, с точки зрения которой и производится выделение истинных элементов. Такой исходной философской системой, по Кузену, выступает спиритуализм, различающий две несводимые друг к другу реальности, материальную и духовную. Цель спиритуализма - воспитание духовности души: «Это философия естественным образом сочетающая все хорошие причины … и постепенно ведущая человечество к подлинной республике, мечте всякой благородной души".

Метод его исследования субъективный, основанный на внутреннем наблюдении (а некоторые представители мистического спиритуализма полагали даже, что «рефлексии раскрывает не только нас самих, но и Абсолют, к которому все мы причастны»). Фундамент философии, ее исходный пункт - психология, наука о сознании. Психология определяет собой всю систему философского знания. Она должна быть начальной наукой, поскольку реальность представлена человеку сквозь призму его сознания. Философские исследования нужно начинать с изучения субъекта, с рассмотрения "нас самих", ибо мы всё познаем посредством своего "я". Главной задачей психологии, по мнению французского философа, выступает тщательное изучение феноменов сознания, их отличий и отношений. Важным результатом подобного исследования должны быть выводы, позволяющие от психологической реальности перейти к онтологии, к раскрытию внутренней сущности бытия.

Теодор Жуффруа (1796-1842). Психология – особая область знания, постигаемая внутренним наблюдением. Благодаря непосредственной интуиции возможно переживание единства «я» при разных состояниях сознания.

Принимая во внимание, что психология в спиритуализме признается фундаментом философского знания, становится понятно, каким образом философ Жане мог легко "перевоплотиться" в психолога, тем более, что диссертация Жане вполне удовлетворяла чаяниям спиритуалистов: речь в ней шла об автоматизме, понимаемом как низшая форма сознания, когда идея "я" не присоединяется к испытываемым нами ощущениям.

Позитивизм.
Огюст Конт (1798-1857)

Начало XIX века было эпохой Романтизма, середина же усилила значение разума, воплощением чего стал позитивизм (средство освободить человеческий мозг от иллюзий, чувствовать под ногами опору фактов). “Правда фактов”, “экспериментальный метод”, “непосредственность видения”, “опытность” – все эти приметы времени мы встречаем в науке, литературе, изобразительном искусстве. Так, дивизиционизм и пуантилизм были основаны на научных открытиях в области оптики. В литературе возникло направление реализма. Э. Золя говорит о себе как о протоколисте совершающейся жизни [Гиляров, 1901]. Некоторые ресурсы о Конте: Позитивистские течения в философии середины XIX-XX веков

Еще Сен-Симон (1760-1825) ставит вопрос о позитивном характере науки, в том числе наук о человеке, которое следует обогатить методами и экспериментами. Конт – ученик и последователь Сен-Симона. Он ратовал за позитивное знание, рациональное, проверяемое опытом и практикой. Человеческий разум должен отказаться от познания сущностей и ограничиться наблюдением фактов опыта и отношений между ними. Конт создал классификацию наук. 5 из них придал определяющее значение: астрономии, физике, химии, физиологии и социальной физики. Психологии с методом самонаблюдения там места не было.

Единственная возможность, которую Конт оставляет открытой для психологии – это психиатрическая патология. Конт ссылается на принцип Бруссе, который утверждал, что разница между нормальным и патологическим состоянием количественная, а не качественная, а следовательно знание нормы возможно благодаря изучению болезней, представляющие собой форму спонтанного эксперимента, единственно возможного в биологии. Согласно ему, нет ничего лучше состояния безумия, чтобы выявить или подтвердить подлинные базисные способности человеческой природы.

Образцом науки для позитивизма является естествознание. Методы и приемы естествознания позитивизм переносит на общественные и гуманитарные науки. Конт стремился построить " позитивную " науку об обществе - социологию (первоначально названную "социальной физикой", что как нельзя лучше отражает замысел о ее построении и особенностях).

Итак, Жане, воспитанный в традиции спиритуалистического эклектизма, но, безусловно, знакомый с положениями позитивизма, едет преподавать философию в провинцию (сначала в Шатору (1882), а потом - в Гавр(в 1883)). Одним из его учеников там оказывается сын известного гаврского врача Жозефа Жибера (1829-1899), с которым у Жане завязывается знакомство. Жибер знакомит Жане с литературой по магнетизму. Как и сегодня, некоторые магнетизеры самоотреченно и благотворительно посвящали себя лечению своих пациентов, другие же устраивали из магнетизма хорошо оплачиваемый и популярный спектакль.

Казалось бы, время этого странного явления уже прошло, однако согласно ученику Шарко Жилю де Ла Турет, в 1888 в Париже было 40000 адептов магнетизма (практиков, пациентов, симпатизирующих). Магнетизеры, гипнотизеры колесили по Европе со своими удивительными представлениями, а сомнамбулизм (без преувеличения) стал практически профессией. «Вы придете завтра ко мне на сеанс? – Это невозможно. Я сплю в магнетическом обществе» - подобный разговор был не удивителен и не редок. Чувство очарованности возникало и у самих магнетизеров-гипнотизеров (как на этой картине 1890 года Жоржа Моро де Тура, сына известного альениста). Любопытно, что одно из значений слова "fascination" (очарование, обаяние), с французского как раз и будет "гипноз".

Жане замечал, что по сути, животный магнетизм лучше всего характеризует образ сверхчеловека Ницше, отличного от обычного человека, обладающего наивысшими моральными качествами, новыми, невиданными способностями. Нам обещали когда-то, что сверхчеловек придет. Может быть, он и придет, все возможно; во всяком случае очень нескоро. В XVIII веке возникло желание ускорить приход сверхчеловека, создать сверхчеловека искусственно. Именно эти чаяния лучше всего описывают мечту животного магнетизма. Мгновенное создание в человеке психического состояния, отличного от обычного, в котором проявлялись бы новые способности, чудесные предрасположенности и в частности, способности, к которым больше всего стремились, больше всего нуждались. Сделать так, чтобы человек обрел ясность, чтобы он лучше понимал других, видел истину мира лучше нас благодаря своей большей проницательности. Создать общение через мысль, сделать возможным проникновение в мысли других, даже их хотят сохранить в тайне – то, что было одним из самых поразительных их изобретений, - разрушить тайну человечества, проникнуть в сознание, видеть на расстоянии, распознавать болезни, уметь их исцелять: вот те чудесные способности, которые хотели создать в человеке магнетизеры. (Жане. "Психологическая эволюция личности".)

Продолжим рассмотрение этих нескольких сюжетных линий, на пересечении которых и формировалась теория и практика раннего Жане: философско-психологическую, медико-гипнотическую.

Во Франции 1870-х обращение к зарубежным моделям способствует формированию иной, неспиритуалистической модели психологии, опирающейся на физиологию и медицину. Речь идет в первую очередь об английской и германской моделях. И. Тэн еще в 1864 публикует статью о системе Джона Стюарта Милля (английский позитивизм). Рибо в 1870 пишет книгу «Современная английская психология», введение которой станет манифестом новой психологии. А работы этой «экспериментальной школы», как он о ней пишет, представлены как модель и пример для подражания. Тремя важнейшими темами книги являются ассоцианизм (Дэвид Гартли, Джеймс и Джон Стюарт Милль), идея эволюции и прогресса (Спенсер, Джексон) и связь с физиологией нервной системы. Основания научной психологии, которые даются английской моделью: отказ от метафизических вопросов (таких как природа души), выбор в качестве предмета исследования факты, явления сознания, сочетание субъективного и объективного метода, признание физиологии базой психологии. Однако учтем, что эта «экспериментальная школа» состояла из философов, не обращавшихся ни к физиологии, ни к практике эксперимента. «Экспериментальная» (как синоним «позитивной») обозначало выбор в качестве объектов явления, их законы и непосредственные причины. И меньше, чем через десятилетие Рибо назовет английскую психологию описательной.

В 1879 Рибо публикует «Современную германскую психологию», в центре которой на этот раз оказывается физиологическая психология и введение в измерение состояний сознания. С 1830 важный прогресс в понимании структуры и функционирования нервной системы был достигнут немецкими физиологами (Мюллер, Гельмгольц, Буа-Реймон). В особенности Рибо почитает Гельмгольца как модель психофизиолога, поскольку его работы по зрению и слуху, слуховому и зрительному восприятию касаются вопроса взаимосвязи между физическими и психическими событиями. Наряду с этим Герберт (1776-1841) формулирует принципы математизации психологических явлений. Душа порождает представления большей или меньшей интенсивности, которые могут быть противоположны или поддерживать друг друга. Но если математизация Гербарта была теоретической, то Фехнеру (1801-1887) удалось реально ввести ее в психологию. Фехнер формулирует закон взаимосвязи между интенсивностью стимул и ощущением и исследует его экспериментально. По Фехнеру, физический и психический мир – две стороны одной реальности, причем они настолько непосредственно связаны, что их отношения можно измерить математически. В 1968 физиолог Дондерс (1818-1889) предлагает метод измерения скорости мышления, основанный на сравнении времени реакции на задачи разных уровней сложности. Эти и другие исследования стали отправной точкой для Вундта (1832-1920)(Carroy et al., 2006).

В этих моделях английской и германской психологии – попытка найти ключ к созданию позитивной психологии (в отличие от спиритуалистической и (в ее отсутствии) позитивистской).

Ипполит Тэн (1828-1893)

Философ, историк, литературный критик, искусствовед, психолог, писатель. Сегодня редко бывает, когда, читая книгу по психологии, получаешь истинное наслаждение от языка, которым она написана. Я и не думала, что когда-нибудь в жизни буду спешить в Ленинскую библиотеку, чтобы узнать, что было дальше в книге Тэн о французской философии... Удивительно, но оказалось, что такое возможно! И сразу захотелось научиться говорить о психологии настоящим, живым языком. Думаю, что это может помочь сделать психологию живой, даже когда речь идет о "циях" и "измах".

В книге "Об уме и познании" (De l'Intelligence, 1870) Тэн пишет: Психология становится наукой о фактах, ибо наши познания суть факты… их можно воспроизвести, наблюдать, описать, они имеют свои прецеденты, свои последствия, свои сопровождающие обстоятельства, свои последствия. Единичные факты, хорошо выбранные, важные, значительные, подробно определенные и обильно обставленные – вот ныне материал всякой науки. Каждый из них есть поучительный образчик, выдающийся экземпляр, ясный тип, на который сводится целая вереница аналогичных случаев; существенная наша задача – определить, каковы эти элементы, как они рождаются, каким образом и при каких условиях они сочетаются и каковы постоянные результаты подобных сочетаний.

При этом исследовании, сознание, составляющее наше главное орудие, недостаточно в его обыкновенном состоянии; оно также недостаточно для изысканий психологии, как простой глаз для изысканий оптики. Ибо его область не велика; его иллюзии многочисленны и непреодолимы; следует постоянно не доверять ему, контролировать и поправлять его свидетельства, почти повсюду помогать ему, представлять ему предметы при более ярком освещении, увеличивать их, устраивать для его употребления род микроскопа или телескопа, известным образом обставлять предмет, давать ему необходимую выпуклость посредством противоположностей, или же находить возле него указания на его присутствие, указания, более заметные, чем он, и косвенно свидетельствующие о том, что он такое.

За тем, чтобы понять познания, которое мы имеем о телах и о нас самих, мы нашли драгоценные указания в глубоких и строгих анализах Бэна, Герберта, Спенсера и Стюарта Милля, в иллюзиях ампутированных, во всех иллюзиях чувств, в воспитании глаза у слепорожденных, которым операцией возвращению зрение, в странных искажениях, которым во время сна, гипнотизма и безумия, подвергается идея я.

В психологии остается еще много дела; как и все другие опытные науки, она может двигаться вперед только при помощи подробных и точных исследований. Надо было бы с самыми мелкими подробностями отличать у детей образование языка. … Прибавьте к этому новые данные снов, делаемые в момент пробуждения, рассказы употребляющих опиум, гипнагогические галлюцинации.

Всякий живописец, поэт, романист, обладающий исключительной ясностью мысли, должен бы быть расспрашиваемым и серьезно наблюдаем психологом. Если бы По, Диккенс, Бальзак были хорошо расспрошены и оставили подробные мемуары, то у нас были бы весьма драгоценные сведения. Мы обладаем большим числом наблюдений над душевнобольными, но у нас слишком мало их автобиографий, собственноручных писем, стенографических записей их речей и разговоров. А ведь только эти документы позволяют нам живо схватить оттенки умственного повреждения, истолковать его, вполне точно его представить. Ничего нет любопытнее этого рода фактов; они освещают весь механизм нашей мысли.

Сомнамбулизм и гипнотизм также представляют источники, которые далеко еще не исчерпаны. Их постоянно эксплуатируют в Англии, но почти везде, а особенно во Франции, шарлатаны их дискредитировали; они еще ожидают, чтобы признанные и одаренные критическим умом наблюдатели хорошенько в них порылись. Чем страннее случай, тем он поучительнее.

Рядом с такими исследованиями, которые суть самые источники психологии, есть другие, которые, принадлежа соседним наукам, вливают тем не менее и свои воды в ее течение. Ближайшая их этих наук – физиология. Две другие науки – языкознание и история.

Идея патологического метода разрабатывалась И. Тэном и Т. Рибо. Им принадлежат два различных его понимания. Тэн полагал необходимым «создание внутреннего глаза сознания, подобного микроскопу или телескопу ученых, который бы увеличивал феномены, придавал им рельефность и определял исходя из их показателей, симптомов, косвенных свидетельств. Таковы случаи патологии» [Carroy, с. 606]. В 1876 Тэн разработал детальную программу новой психологической науки, предмет которой скорее представлял список поставленных в один ряд феноменов под знаком единственности: ребенок, начинающий говорить, просыпающийся ото сна человек, поэт, писатель или актер, воображающий, придумывающий, безумец, диктующий свою биографию врачу, сомнамбул, строящий свой внутренний мир, спирит, проигрывающий множество ролей. Этот список строится исходя из формулы: «чем более странным является факт, тем более он поучителен». Необходимо посмотреть на сломанные часы, чтобы увидеть противовесы и колесный механизм, которых мы не замечаем в хорошо идущих часах [там же, с. 608]. Если объектом психологического исследования для Тэна служили исключительные случаи, среди которых оказывались и случаи аномалий психического, то у Рибо выбор объекта определялся генетическим принципом, которому был подчинен патологический метод.

Теодюль Рибо (1839-1916)

В 1885 первым начал преподавать новую психологию в Сорбонне, затем в 1887 возглавляет кафедру экспериментальной и сравнительной психологии в Коллеж де Франс (слово "сравнительная" отражает апелляцию к патологическому методу, сравнение нормальной и патологической психики). Создатель (1976) Revue philosophique de la France et de l’etranger, который в течение 20 лет был единственным журналом, не принадлежавшей ни к какому философскому направлению и печатавший статьи «новой психологии» - журнал наук о человеке. Его роль в формировании во Франции психологии как позитивной науки трудно переоценить.

По Рибо, экспериментальная психология представляет собой изучение психических феноменов, базирующееся на естественнонаучных методах и независимое от метафизических гипотез. Она имеет четко определенный предмет – психические явления, их описание, классификация, изучение их законов и условий существования [Ribot, 1914, с.IX]. Психология не может иметь дело с вопросами об отыскании первопричин и первых принципов бытия или психической жизни. «Экспериментальная психология не занимается ни душой, ни ее сущностью как физика и биология не занимаются вопросами сущности жизни и материи» [Ribot, 1914, с. X].

Метод внутреннего наблюдения, с точки зрения основателей французской научной психологии, невозможно использовать в качестве основного. Т. Рибо говорил: «Размышлять над своим «я» – значит становиться в искусственное положение, изменяющее его природу, это значит подменять нечто реальное абстрактным и представлениями. Настоящее «я» то, которое чувствует, думает, действует, не делая из себя самого зрелища, потому что оно по своей природе и по нашему определению есть субъект. Чтобы сделаться объектом, оно должно подвергнуться ограничению, приспособиться к умственной оптике, которая его преобразовывает и искажает» [Рибо, 2001, с. 71]. Внутреннее наблюдение «без сомнения, должно служить первым шагом … но думать, что с помощью самонаблюдения можно построить психологию, – то же самое, что полагать, будто для физиологических исследований достаточно иметь хорошие глаза и большую дозу внимательности. Изощренность ума … орудие слишком хрупкое для того, чтобы проникать в густую, плотную ткань фактов сознания. Новая психология учит, что ум должен не полагаться на себя и верить в сложность вещей» [Рибо, 1895, с. 5-6].

«Метод, какой нужно употреблять в опытной психологии, в одно и то же время, субъективный и объективный. Прения между теми, кто не желает принимать ничего, кроме внутреннего наблюдения, как, например, Жуффруа, и теми, кто признает лишь наблюдение внешнее, как Бруссэ, похожи на те нерешительные битвы, после которых каждая сторона приписывает себе победу» [Рибо, 1881, с. 28]. Объективный же метод заключается «в изучении психологических фактов вовне, а не изнутри. Естественное выражение страстей, многообразие языков и исторические явления – вот также факты, позволяющие восходить к духовным причинам, производящим их. Точно тому же служат и болезненные расстройства организма, влекущие за собой умственные расстройства: аномалии … представляют для нас ряд опытов, приготовленных природой, чрезвычайно драгоценных уже потому, что они редки» (там же). Требование объективности, с точки зрения Рибо, могло быть достигнуто в рамках самой психологии при ориентации ее не на метафизические методы, но патологические .

В «Болезнях памяти» Рибо сформулировал закон обратного развития психических функций (1870), согласно которому распад функции происходит в порядке, обратном ее эволюции, сначала исчезают самые недавние и самые сложные приобретения.

***
Появление новой психологической традиции, по мнению Брукса, было обязано скорее веяниям физиологии, психиатрии и было связано с деятельностью медицинского факультета. Париж того времени был центром исследования феноменов истерии и гипнотизма. К 1880 многие врачи публиковали результаты психологических экспериментов, а палаты Ж.-М. Шарко в Сальпетриере стали воплощением психологической лаборатории. В конце 80-х две противоборствующие школы задавали тон исследованиям и терапии психологической патологии, нансийская и парижская.

Нанси и Сальпетриер

Жан-Мартин Шарко (1825-1893)

Шарко - одна из центральных фигур в истории истерии. Интерес к этой болезни был на протяжении всего XIX века. Многие парижские врачи считали ее серьезным объектом для исследований. В 1862, когда Шарко был назначен на работу в Сальпетриер, больницу для женщин, он уже был известным неврологом, однако истерией не интересовался (первая публикация Шарко по истерии появится в 1865, а в свои знаменитые лекции он включит ее лишь в 1870). В 1870 в его ведение было передано отделение простой (то есть непсихиатрической) эпилепсии. В этой службе эпилептики содержались вместе с истериками, поскольку в то время обе болезни считались конвульсивными (тем более, что симптоматика истерии была очень разнообразной). "Первые авторы, описывавшие истеричных, всегда поражались сложности симптомов у этих больных. "Это не болезнь, говорили они, а целый легион, Илиада страданий"(по Жане, 1911). Именно это представление об истерии как болезни, не поддающейся определению, поскольку симулирующей другие заболевания, Шарко стремился опровергнуть и определить истерию как самостоятельную полноценную нозологическую единицу, самостоятельное неврологическое заболевание. Шарко описывает 4 фазы большого истерического криза, а также стигматы (устойчивые признаки болезни), которые можно наблюдать вне криза: анестезия и гиперстезия, сужение визуального поля, мигрень и пр, а также внушаемость и возбудимость. Он определяет истерию как заболевание центральной нервной системы, вызванное функциональным поражением и имеющим наследственные факторы.

С 1875 Шарко заинтересовался гипнозом. Он отмечает некоторое сходство истерических проявлений с гипнотическими состояниями. И с 1878 Шарко читает ряд лекций, в которых пытается объективно описать различные нервные состояния истериков, определенные гипнозом. Он описывает три состояния "гипнотического невроза": каталепсию (фиксированный взгляд, бесстрастное лицо, анестезия), летаргию (глубокий сон, нейромышечная гипервозбудимость), сомнамбулизм (повышенная чувствительность и гипнабильность). По Шарко, только истерики гипнабильны). Факт гипнабильности имел для Шарко диагностическое и экспериментальное значение. Он полагал, что гипноз дает возможность произвольного воспроизведения истерических симптомов, чтобы лучше их понять. Гипноз для него - "искусственный невроз", а гипнотизм - экспериментальный протокол, экспериментальный метод исследования истерии.

В 1882 делает доклад о гипнотизме на заседании Академии Наук. Исследует травматические параличи (1884-1885), производит анализ различий органическими и динамическими (истерические, посттравматчиеские, гипнотические) параличами.Шарко стремился найти физиологическое объяснение феноменам истерии, выявить нарушение, которое по его мнениюлокализуется в мозге, а точнее, в высших корковых центрах. Метод, возродивший гипнотизм, заключался в образовании материальных симптомов, являющихся анатомическим проявлением реальности особого состояния нервной системы. Изучение соматических проявлений гипнотизма предполагалось и как гарантия от симуляции.

Шарко ввел новую медицинскую практику публичного представления больного (на своих знаменитых пятницах). Вторники он отводил для консультирования мужчин и женщин, не лежащих в Сальпетриере, в присутствии лишь нескольких врачей. Пятничные лекции же привлекали публику самых разных профессий, как врачей так и не специалистов, из самых разных городов и стран. Шарко собирает вокруг себя целую школу, однако несмотря на это его теория истерии в гораздо меньшей степени принимается современниками, чем можно было бы предположить. А с 1884 этому немало способствует и критика со стороны нансийской школы.

Истерия затрагивает не только женщин, но и мужчин. Если английские и немецкие врачи связывали расстройства вследствие производственных или транспортных аварий с новой категорией травматического невроза, то Шарко отождествляет их с травматической истерией. Согласно ему, во время катастрофы именно о возможных последствиях может приводить к соматическим нарушениям даже в отсутствии телесных ран. Шарко использует для описания этого процесса понятие "фиксированной идеи", которая будет подхвачена Жане, Брейером и Фрейдом (правда, они будут говорить не только о физической, но и о психической травматизации).

Технический прогресс, новое оборудование на фабриках, железные дороги несли не только комфорт и возможности для облегчения труда и экономии времени, но и несчастные случаи, катастрофы, аварии, с которых в определенном смысле все и началось. Масштаб и трагичность железнодорожных катастроф, злободневность газетных сообщений на этот счет, большие суммы компенсаций, определявшиеся через суд, – все это создало новый социальный контекст, в котором формировалось представление о травме.

Несчастные случаи на железной дороге поставили врачей перед необходимостью понимания и объяснения довольной странной симптоматической картины, которая была описана уже в 1866 в книге Джона Эриксена (J.E. Erichsen) (Weis?th, 2002, Weis?th et al., 1991), а также в статьях многих других врачей того времени. Приводился целый ряд «нервных симптомов», включая изменение тепловой чувствительности, походки, рефлексов, почерка, пищеварения, дыхания, памяти, ритмики сна, сексуальной потенции, некоторые из которых появлялись сразу же после несчастного случая, другие же – дни, недели, даже месяцы спустя. Многие авторы отмечали сходство этих нарушений с истерической симптоматикой. Ставились вопросы о причинах расстройства и методах лечения: почему эти симптомы наблюдались не у всех, являлись ли они следствием физиологической травмы или были связаны с дегенеративными процессами в обществе, моральным обнищанием; как выявить симулянтов, поскольку помимо собственно медицинской задачи помощи больному, перед врачом стояла задача экспертизы во время судебных процессов, касающихся определения и выдачи компенсации . Врачи, симпатизировавшие своим пациентам, склонялись к гипотезе об органических нарушениях нервной системы, что доказывало бы, что болезнь не была истерической, «воображаемой» (Odden, 2003).

Понятие психической травмы было введено немецким неврологом Альбертом Ойленбургом (Albert Eulenburg) в 1878 г. (van der Hart, Brown; 1990), а термин и одна из первых теорий травматического невроза принадлежат Герману Оппенгейму (H.Oppenheim), впервые сформулировавшему ее в 1880-х. Основываясь на наблюдениях 1883-1888 гг., молодой невролог заметил, что женщины и мужчины страдали от нервной и психической симптоматики вследствие пережитых несчастных случаев. В 1889 г. Оппенгейм опубликовал монографию по травматическому неврозу. Он полагал, что часто травма может приводить к небольшим, практически незаметным повреждениям мозга и нервной системы, что и вызывает временные параличи, потерю чувствительности и другие нарушения. Он также выделял психические последствия травмы - ужас, эмоциональный шок» (Lerner, 2001).

Если Оппенгейм делал акцент на травматичность самой ситуации, то по мысли французского невролога Ж.-М. Шарко травматическое событие – лишь катализатор для проявления некоторой конституциональной предрасположенности. Шарко полагал, что многие случаи того, что в Англии назвали railway spine, а в Америке затем переименовали в railway brain , были случаями травматической истерии, вызванной травмой, а точнее травматическим шоком (Libbrecht, Quackelbeen, 1995). По его мнению «нервный шок» вводит пациента в состояние, подобное гипнотическому, являющееся необходимым условием травматического самовнушении, приводящего к истерическому симптому (например, когда мысль о параличе впоследствии вызывает паралич). Оппенгейм был против смешения истерии и травматического невроза и считал, что Шарко в диагнозе травматической истерии делает слишком большой акцент на мыслях и идеях больного, размывая границу между болезнью и симуляцией.

В 1884 г. в Германии было принято постановление о страховании от несчастных случаев, а с ним пришла и целая эпидемия так называемых «пенсионных неврозов». Среди психиатров одним из наиболее резких критиков доктрины травматического невроза стал Альфред Хохе (A.Hoche). Он утверждал, что именно признание травматического невроза вызвало «нервную эпидемию», «патологическое» стремление к получению пенсии. По словам Хохе, травматические события сами по себе не несут патогенной нагрузки, гораздо больший вред наносит диагноз, навязывающий здоровым людям идею болезни. Эту позицию разделяли очень многие. Между 1890 г. и началом войны немецкое медицинское сообщество отказалось от понятия травматического невроза, и в качестве альтернативного диагноза все большее распространение находила истерия.

В 1885 Шарко становится президентом Общества физиологической психологии, а в 1889 - он президент первого всемирного конгресса по психологии.

Нансийская школа

В строгом смысле слова, о нансийской школе говорить нельзя, поскольку понятие "школы" подразумевает по крайней мере некоторую общую теорию, поддерживаемую всеми ее членами. Льебо (врач), Бернгейм (профессор клинической медицины), Бонис (профессор физиологии) и Льеже (профессор права) сходились же только в двух пунктах: 1) искусственность феноменов, о которых говорил Шарко и школа Сальпетриера, и 2) сила внушения и возможность его терапевтического применения. На этом единодушие заканчивалось.

Огюст Амбруаз Льебо (1823-1904). Врач. Нашел старую книгу по магнетизму. Выбор – лечиться с помощью магнетизма или традиционно, но за плату. Магнетический сон подобен обычному, но вызывается внушением, с помощью концентрации внимания на идее сна. Также сообщал пациенту о главных признаках наступающего сна: хочется спать, веки становятся тяжелыми, охватывает сонливость, чувства притупляются – повторял это несколько раз тихим голосом (чтобы идея сна проникла в мозг пациента и в конце концов завладела им). Гипнотизирующим фактором является не физическое воздействие, но идея, словесное внушение. В состоянии этого сна Льебо внушал пациенту, что он освободился от своего заболевания (любого, как физического, так и психического).

Анри Бонис(1830-1921). Профессор физиологии. Опираясь на чисто физиологическую позицию, стремится выявить феномены, которые не могут быть симулированы - замедление или ускорение пульса и пр. С психологической точки зрения, Бонис видит в гипнотизме не только инструмент изученияпсихологических феноменов, но прежде всего метод непосредственного, прямого эксперимента в отношении явлений разума, настоящий метод экспериментальной психологии. Он утверждает, что гипнотизм должен стать для философа тем же, что вивисекция для физиолога (Nicolas, 2000).

Ипполит Бернгейм (1840-1919) профессор медицины. Бернгейм узнает, что Льебо вылечил его пациента, с которым он безрезультатно проработал 2 года. В 1882 навещает Льебо и становится его учеником, а затем и лидером нансийской школы.

Каждая клетка мозга, приведенная в действие мыслью, в свою очередь приводит в действие исходящие из нее нервные волокна, а те передают полученный импульс органам, которые его реализуют. Я называю это законом идеодинамизма».

Гипноз не является патологическим состоянием, характерным для больных истерией, но есть результат «внушения». Бернгейм настаивает, что ни глубокий сон, ни ослабление сознания и воли не являются необходимыми условиями внушения. Отдавал предпочтение внушению, осущ в состоянии бодрствования пациента.

Бернгейм полагал, что истерия, при которой сочетаются собственно истерические симптомы эмотивной природы или результаты само-внушения, с гипнотическими проявлениями, - не лучшая область изучения гипнотизма.

В 1889 Фрейд провел в Нанси несколько недель с Бернгеймом и Льебо.

Его "экспериментальная психология" фокусировалась прежде всего на постгипнотических внушениях. Если Фрейд и Бергсон относились к ним как к доказательству существования бессознательного, то Тард видел во внушаемом модель социального человека. Не менее захватывающие опыты касались внушенных преступлений. Они стали еще одним камнем преткновения между парижской и нансийской школами. Парижская школа утверждала, что такого рода преступления невозможны. На судебном процессе Иро-Бомпар в 1890 Льеже свидетельствует в пользу обвиняемого, который, по его мнению, не может быть привлечен к ответственности, так как был гипнотизирован. Несмотря на это свидетельство, приговор Габриелю Бомпру был суровый.

Бернгейм проводил также групповые сеансы внушения. Он делал ложное утверждение, которое распространялось путем имитации в палате больницы.

Бернгейм отказывается принимать позицию Шарко, рассматривающую гипноз как патологический феномен, как симптом истерии. Он воспринимает внушение как общее психологическое явление, как "акт, посредством которого идея вводится в мозг и принимается им". Гипноз, воспитание, командование, толпа, слово - зависят от внушения. Именно благодаря этому механизму простое слово, а точнее идея, в нем содержащаяся, может дать больному благотворный сон, облегчить физические и моральные страдания, восстановить аппетит, прекратить конвульсии, повысить мышечную силу,отрегулировать работу разных функций.

Если в больничной палате Бернгейм авторитарен, то с частными клиентами императивное внушение по большей части ни к чему не приводит - он объясняет, обсуждает, и отказывается от распоряжений.

Случай 5 (Бернгейм) 1887 (описано в 1891)
Мадмуазель Х 13 лет, проживает в Брюсселе на протяжении 5 месяцев страдает истерическими кризами с параплегией. Расстройство началось без причины с паралича правой ноги, через несколько дней последовал паралич левой, и впоследствии параплегия стала полной. Через несколько дней внезапно начались истерические кризы, характеризующиеся сном, удушьем, прерывистым дыханием, судорогой, продолжающиеся примерно полтора часа 2-3 раза в день. Валериана, бромид (успокаивающее), гидротерапия улучшений не принесли. Кризы приобрели регулярный характер и повторяются три раза в день примерно в одно и тоже время.
Я предложил мадмуазель Х усыпить для лечения внушением. Она охотно согласилась. Ни первый, ни второй, ни даже четвертый сеанс облегчения не принесли. Тогда я пришел к ней во время криза: глаза закрыты, кожа нечувствительна, конечности сведены судорогой, на вопросы больная не отвечает. Я попытался разбудить ее с помощью внушения. Я сказал ей, чтобы она открыла глаза и подвигала конечностями. Она еще больше сжала глаза, показывая, что слышит меня, но не хочет или не может повиноваться прямому внушению. После нескольких попыток такого рода, я вдруг понял, что у этой девушки есть дух противоречия, контр-внушения, против которого ее воля бессильна. Ее дядя подтвердил, что несмотря на свою мягкость, у нее есть склонность делать все наоборот. Итак, я снова ее усыпил и заметил, что она держит руки навису. Но как только я ей сказал, чтобы она продолжала в том же духе, она их опустила. Тогда я ей сказал: «Будете ли Вы держать руки в воздухе или опустите их, мне все равно. Вы и так и так под влиянием внушения». Она в нерешительности и не знает, опустить ли их или оставить.
Я порекомендовал близким больной не рассказывать мне в ее присутствии об этих кризисах, лучше ей или хуже, и даже не выказывать к этому внимания. Я продолжил усыплять ее каждый день и говорить: «Я полагаю, что ваше нервное состояние на пути к исцелению. Будут ли у Вас еще кризисы или нет – неважно. Я говорю о них, потому что они обречены на исчезновение. Они могут продолжаться еще некоторое время по привычке, выработавшейся нервной системой. Но сама болезнь излечена».
Я продолжил в том же духе. Через два-три новых сеанса я узнал без ведома больной, что продолжительность кризисов сократилась: вместо полутора часов они продолжались не более 45 минут. Я сделал вид, что не знаю этого. И продолжил, говоря ей: «У вас все еще случаются Ваши кризы, я знаю это, но болезнь, безусловно, исцелена; кризисы, безусловно, исчезнут, когда они пожелают». Примерно через три недели после начала лечения кризисы полностью прекратились и с этого времени больше не повторялись.
Аналогичным образом я работал с параплегией. Я внушил восстановление подвижности и подтверждал исцеление: «Оно уже происходит, оно неизбежно придет». После каждого внушения больную поднимали и ставили на ноги. На первых сеансах она сразу же падала. Постепенно она стояла все лучше. К началу августа улучшение стало значительным; она могла стоять с тросточкой, опираясь другой рукой, а также сделать пять-шесть шагов уже не так сильно опираясь на руку, которая ее поддерживала. Однако не могла ни стоять, ни ходить самостоятельно. Я научил дядю девушки, очень разумного и наблюдательного, делать внушения. Они уехали к себе на север и он продолжил лечение, следуя инструкциям, каждый день ее усыпляя и внушая постепенное излечение, а также побуждая ее ходить два раза в день.
Улучшение было постепенным, и потребовался год для исцеления. И с июля 1888 она ходила, бегала, прыгала, и не наблюдалось никаких симптомов параплегии или нервных проявлений. Излечение было стойким. Девушка росла, ее стало не узнать. Она очень тяжело переживала смерть матери и сестры; она мужественно вынесла эти эмоции. Она написала мне письмо, исполненное благодарности и свидетельствующее о сердечности.
Этот случай показывает, как внушение должно меняться, чтобы адаптировать его к индивидуальной психике. Воздействие в лоб на кризисы ни к чему не привело. Предоставленная больной возможность не торопиться и бессознательно оттормозить свои кризисы под воздействием внушения, привела к положительному результату.

***

Но в 1900 экспериментальный гипнотизм постепенно вышел из моды, был поставлен под сомнение и терапевтический гипноз. + опасность гипнотических практик.

К концу 19 века появилось множество новых терапий по мере того, как увлечение и мода на них распространялась в медицинском мире. К услугам нервнобольного рубежа веков было обширное меню из лечения диетой, водными процедурами, ваннами, электротерапией психического лечения, массажа, гимнастики, а также разнообразных частных и государственных учреждений. С новыми практиками появились и неологизмы: электротерапия, бальнеотерапия, климатотерапия, металлотерапия, механотерапия и магнетотерапия. А вот слово «психотерапия» осталось. Английский психиатр Дэниел Хак Тьюк ввел слово «психо-терапевтика» в 1872. Понятие было подхвачено Ипполитом Бернгеймом, который понимал под ним терапию с помощью метода внушения. А также и Frederik Van Eeden и Van Renterghem, позиционировавшие себя как учеников Бернгейма, внесли вклад в популяризацию слова психотерапия на Международном Конгрессе по гипнотизму, состоявшемся в Париже в 1889. Бернгейм в 1891 утверждает, что ПТ может осуществляться в состоянии бодрствования, без гипнотизации. Для многих практиков внушение и ПТ стали почти что синонимами. Бернгейм говорил о терапевтической важности «простого слова» (переняв это выражение Тьюка).

В 1892 на международном конгрессе по экспериментальной психологии в Лондоне в докладе «Теория психо-терапевтики» Ван Идеен говорит об этических моментах использования внушения. Как и ранее в 1889 он разделяет методы терапии бедных и содержащихся в больнице, для которых вполне подходит внушение и терапию зажиточных и интеллигентных горожан, составляющих основную клиентуру клиник Амстердама. «Мы должны надеяться и ожидать, что большинство людей станут цивилизованными и независимыми. И теория психотерапии должна основываться на этом ожидании». «Вы говорите с ними, как если бы вы обращались к себе самим. Вы объясняете им идею идеопластии, идею внушения, показываете, что возможно преодолеть и излечить патологические состояния психическими функциями, идеями, проявлениями воли. Вы говорите им, что будете их принуждать, но просто покажете им путь. Вы им сообщаете, что болезненные симптомы исчезнут не преобладанием вашей воли, но благодаря усилию их воли. Одним словом, вы объясняете и направляете их без принуждения, без авторитаризма, без приказаний».

Одним из направлений такой несуггестивной терапии была моральная (или рациональная) терапия Дюбуа (из Берна). Суть терапии (лечения) состоит в личной ежедневной беседе, которая полезнее для больного, чем души или хлораль. Но какую истину мы собираемся ему сообщить? Истину, правду о его болезни, которую он должен понять, теорию которой его необходимо снабдить. Это важно, поскольку он приходит с ложными идеями о тех бедах, нарушениях, которыми страдает, в частности с двумя основными идеями, касающимися его немощи: 1) существует повреждение в его организме, расстройство, обусловленное органическими нарушениями; 2) эти нарушения невосстановимы.

Врач должен разрушить все опасения, ложные теории, разоблачить психические механизмы, которые приводят к этим ложным идеям. Нужно возбудить в сознании больного идею исцеления. Заменить абсурдные идеи невропата высокими мыслями психотерапевта. Нужно, чтобы больной понял важность мышления, могущество своей души, превосходство духа над телом: «нужно быть готовым говорить о свободе, ответственности, судьбе, естественной религии». По сути, нужно чтобы человек приобрел моральные идеи, которые могут направлять нашу жизнь, регулировать наше поведение в отношении других и самих себя. Нужно воспитать их ум, дать им понять, что слишком много думают о себе. «Забудьте про свой желудок и кишечник, легко относитесь к недомоганиям … впустите в Сердце желание жить активно и смело». Лучшее средство забыть о себе – это подумать немного о других, а верный путь к счастью – помочь обрести счастье другим.

Случай 6. Дюбуа де Берн (1904) (резюме)
Мсье И. адвокат 46 лет, без органической болезни, которые пришел ко мне на консультацию в 1897.
В течение 12 лет не может ходить более нескольких минут, может встать лишь на мгновение, поставив правую ногу коленкой на стул и держась за спинку. Когда-то он перенес ревматизм и ларингит, но с 1884 чувствовал себя нормально. Он почувствовал слабость в ногах вследствие сильных эмоций во время пожара. В 1886 он потерял работу, и скоро слабость в ногах усилилась. А смерть брата в 1887 стала последним ударом для болезни.
Он пишет о своем состоянии следующим образом: «Итак, полная невозможность неподвижно стоять, пусть даже 4-5 секунд, однако с закрытыми глазами на одной ноге я могу стоять десять, даже пятнадцать секунд. Невозможность сделать больше 100-150 шагов. Невозможность более 1500-2000 шагов в день. Через каждые 100-150 необходим длительный отдых. Не могу читать или громко говорить больше нескольких минут. … Таким образом, все мои органы очень ослаблены. Я за несколько минут, даже секунд трачу столько сил, сколько другим бы хватило на несколько часов. … Дважды во время паломничества в Лурд я вдруг смог пятнадцать минут идти в процессии, я смог идти и на следующий день, но через несколько дней улучшение исчезло. Во второй раз я смог простоять 16 минут, но сегодня я в том же положении, что и до паломничеств».
В этом состоянии он пришел ко мне, и, я полагаю, это описание позволяет с уверенностью поставить диагноз невроза (nervosisme) даже без клинического обследования. Больной подробно описывает свою болезнь, каждый день взвешивается и фиксирует на отдельном большом листе каждый день, отмечая изменения веса, а также все болезни и эмоции, которые могли бы играть роль в развитии заболевания. Роль эмоций показывает психическую природу расстройства. Описании неспособности ходить и стоять больной делает с точностью, характерной для неврастении. Навязчивая идея бессилия проявляется здесь со всей четкостью. И наконец, в Лурде под влиянием искренней веры у него были моменты улучшения. У больного фобический психоневроз, вера в реальность всех этих форм бессилия, разновидность ипохондрии. Он совершенно готов к психотерапевтическому воздействию. Его родственник и друг прошли то же лечение с большим успехом. Он пришел с установкой, что либо врач меня отправит обратно и тогда я пропал, или же он меня примет и я исцелюсь. «Хорошо, сказал я ему, Вы можете остаться и Вы исцелитесь. Вот некоторые необходимые меры: 1) полтора месяца Вы проведете в постели. В таких состояниях всегда присутствует большее или меньшее истощение, и прежде всего надо его уменьшить. 2) поскольку Вы страдаете диспепсией, которая, как я Вам в свое время объясню, связана скорее с психическими, чем физиологическими причинами, Вы пройдете шестидневный курс молочного питания и не пытайтесь говорить, что не переносите его; молоко всегда переносится. Через шесть дней Вы перейдете на твердую пищу, а между приемами пищи будете пить молоко. 3) с седьмого дня у Вас начнется массаж, который заменит движение, которого Вам не хватает, и будет способствовать внутримышечной и кожной циркуляции. Что касается различных ваших немощей, мы к ним вернемся. А пока набирайтесь сил благодаря снижению растрат (отдых в постели) и накоплению поступлений (усиленное питание)».
На третий день этого отдыха я достаточно узнал моего больного, его ум, прямолинейность чтобы попробовать прямую (direct) психотерапию для борьбы с самовнушением, и сказал ему: «По сути, перед Вами 6 препятствий. Вы не можете стоять, ходить, читать, Вы не едите как все, не опорожняетесь регулярно и не можете поправиться. Все эти преграды существуют лишь в ваших мыслях, они как черта мелом на полу, которая останавливает гипнотизируемого самим фактом того, что он верит, что ее невозможно перешагнуть. Подумайте об этом. Ваше исцеление зависит от этого убеждения, которое должно укрепиться в Вас и не покидать.
Через три недели больной мне сказал: «Доктор, три барьера уже преодолены, совершенно без усилий. Прежде всего, к своему удивлению я нормально перенес молоко и усиленное питание. Я ел все, и ни какой продукт, который я считал несъедобным, не принес мне никакого вреда. Подумать только, на седьмой день после молочной диеты я съел рыбу под майонезом; я не мог себе этого позволить 12 лет! Потом, у меня нормализовался стул и, наконец, я поправляюсь каждую неделю на два килограмма. Но чтобы стоять, ходить, читать – я сомневаюсь в успехе!
- Я Вас понимаю, говорю я ему, это самые тяжелые для Вас симптомы. Но подумайте, у Вас нет никакого органического нарушения, только нервное. Поверьте мне, все Ваши симптомы того же свойства; они все, если хотите, пятна одних чернил. Если Вы преодолели три, почему остаются остальные? Вспомните образ проведенной на полу линии мелом, и на протяжении трех недель постельного режима, которые Вам остаются, держите эту идею в голове. Не пытайтесь стоять, ходить или читать, неуспех может Вас смутить. Углубите эти направляющие идеи, убеждение в излечении».
Через шесть недель он поднялся и с первого же дня смог ходить в течение двух часов, он мог читать и долго стоять. Я показал ему психическую природу его немощей, перечислив те особенности, которые заметил за ним. Через два месяца больной вылечился. У меня сохранились с ним близкие отношения. Эти десять лет у него не было срывов, здоровье укрепилось, он вел активный образ жизни, занимался литературой и проявил смелость в нестабильной политической ситуации. Впрочем, у него были и некоторые колебания. Письмом или в дружеской беседе я ему говорил: «Осторожнее, Вы умны и прямолинейны и этим качествами Вы обязаны своим исцелением. Но Вы несколько суеверны, робки».
… Я привел больного к быстрому излечению без единого лекарства. Больной полностью доверял мне. И это была не слепая вера, но обоснованная, разумная, поскольку он видел двух излеченных больных. Полтора месяца он оставался в постели; однако не думаю, что отдыху принадлежит решающее влияние. Прежде всего, мне удалось убедить его, что он исцелится, что он сможет есть без проблем, набираться сил. Я показал ему, что его трудности имеют фобические основания, основываются исключительно на психических представлениях; я указал ему на его суеверность, склонность к иррациональности и корректировал эту установку в беседе. В этом заключалась эффективная процедура, простая в применении. Я применяю ее со всеми взрослыми. Речь не обязательно идет об образованных, философски подкованных людях. В этом лечении больной и врач вместе работают на достижение результата, один благодаря своему доверию и здравому смыслу, другой - ясному и убедительному изложению. И в этих случаях было бы чудовищной ошибкой прибегать к материальным, медикаментозным методам лечения, иным нежели предписания гигиены, что может стоить многих лет страданий и часто неизлечимости больных.

Жане очень холодно отзывался о моральной терапии Дюбуа. Он критиковал ее за чрезмерный рационализм. В свою очередь одним из аргументов против гипнотизма было то, что сомнамбулизм – следствие истерии, и не стоит использовать такие неблагородные состояния, что гипнотическое внушение обращено на автоматические тенденции, а не к разуму и воле человека, проходят без участия его «я». Жане защищал гинотизм, задаваясь вопросом, почему глубинные инстинкты, драгоценное наследство, доставшееся нам от предков, менее благородно, чем наши сиюминутные капризы? Когда у больного появятся силы, можно будет обратиться к более высоким формам «морального вос-питания», но первым делом вопросы жизни, а уж потом философия. Из 3500 случаев (на 1919г. К концу жизни их насчитывалось около 5000), которые тогда насчитывались у Жане, только 250 – только гипнотическим внушением, когда гипнотического внушения было достаточно. Большинство из них имело диагноз истерии. Внушение заключается в искусственном вызывании функционирования тенденции, в случае когда человеку не удается это сделать призвольно. Внушение пробуждает и направляет латентные формы активности, которые уже существуют у человека, но по тем или иным причинам не могут быть использованы. Жане говорил, что терапия внушением не меняет ход жизни дома … она открывает потайные ящички, где были спрятаны и забыты драгоценные золотые свитки.

Раздвоение личности и множественная личность В 1876 хирург из Бордо, Эжен Азам делает доклад в Академии политических и моральных наук об одной из своих пациенток по имени Фелида - "Периодическая амнезия, или раздвоение жизни. История Фелиды". Случай мгновенно публикуют и он очень быстро приоретает статус классического, так что Жане даже не без иронии говорит, что Фелида внесла свой бесспорный вклад в основание кафедры экспериментальной и сравнительной психологии в Коллеж де Франс.

Понятие автоматизма возникло в дискуссии о соотношении душа и тела. Говоря об автоматизме, хотели указать на способность тела функционировать без участия души, сознания и психики – так, как функционирует автомат, самодвижущаяся машина. Одна из самых знаменитых деклараций этой идеи – в трактате Ламетри «Человек-машина» (1747). Герберт Спенсер (1820-1903): машинообразное функционирование более выгодно, поскольку более эффективно и экономично. Сознание возникает тогда, когда встречаются затруднения и нервные механизмы дают сбой. Медиумический и патопсихологический автоматизм – на языке медиумов автоматизм был видом транса, состоянием, в котором происходит контакт с иной реальностью (автоматическое письмо).

Альенист психиатр Жюль Балланже заимствовал теорию автоматизма у Жуффруа, а до него – Мен де Бирана. Балланже различал два состояния психической активности. Первое позволяет свободно направлять наши идеи, и получило название волевого психического проявления, тогда как второе – автоматизм разума – характеризуется непроизвольным действием памяти и воображения. В этом состоянии способности действуют спонтанно и представляют последовательность идей и образов, которую мы не можем контролировать; это объясняет как нормальные явления мечтания и сна, так и патологические явления сомнамбулизма, галлюцинаций и бреда. Даже в состоянии патологии способности души не перестают быть таковыми.

В то же самое время (в 1840-е) в Британии Томас Лэйкок и Уильям Капентер работали в области физиологии мозга, и их понятие бессознательной мозговой деятельности было основано на модели функционировании спинного мозга. Французские спиритуалисты концентрируются на формах неясного смутного восприятия, в котором чувство «я» потеряно и противопоставляли их формах ясного сознания, и как следствие, начиная с Мен де Бирана, французские «психологи» интересовались феномена сна, снов и сомнамбулизма.

Он часто апеллирует к трудам Мен де Бирана, когда противопоставляет автоматическую активность, основанную на привычке, которая сохраняет и повторяет, и активности воли, синтезирующей, творческой, организующей. Однако в отличие от Бирана, он не лишает первых психологического статуса.

В 1889 году в Сорбонне защитил диссертацию по философии под названием «Психический автоматизм. Экспериментальное исследование низших форм психической деятельности человека», которая сразу стала классической работой в психологии.

Мы уже убедились, что французская психология по-своему отвечала на вопрос "кому и как разрабатывать психологию". В 1889 Жане вслед за Тэном и Рибо пишет: «Исследование психического не может быть произведено путем наблюдения явлений, протекающих в нашем сознании. … Наше сознание не дает нам знать обо всех протекающих в нас психических процессах. ... Конечно, психические процессы других людей становятся нам известны только косвенным путем, и психология не может начинать с них; но о существовании этих процессов можно заключать по поступкам, жестам, словам других лиц, подобно тому, как «химик определяет составные части планет по цветам их спектра. " [Жане, 1889/1913, с. 3-4]. Мы можем судить о психических процессах и состояниях другого человека, исходя из его жестов, слов и других проявлений; о психическом необходимо судить и реконструировать его по внешним проявлениям. Жане метафорически говорил, что «невозможно определить сульфат натрия, назвав лишь элементы, из которых он состоит, поскольку образующаяся целостность не может быть схвачены анализом по элементам, но суть соединения может быть рассмотрена скорее по тем проявлениям, эффектам, которые он производит» [Janet, 1926, с.26]

Жане проводит исследование на материале патологии, поскольку "подвергая изучению такие опыты, которые устраиваются самой природой, мы скорее приблизимся к пониманию условий нашей душевной деятельности, чем математическими измерениями психических актов" (Неврозы и фиксированные идеи, стр.5).

Жане исходил из того, что «чтобы понять и изучить какое-либо явление, исследователь должен всегда изолировать его, то есть выбрать такие случаи, в которых явление наблюдается в своем простейшем виде, и затем экспериментальным путем устранить все условия, которые могут усложнить и затемнить его» [Жане, 1913, с.346]. Следование требованию исключительности, свойственное Тэну, сочеталось у Жане с эволюционной направленностью Рибо. Необходимо, с его точки зрения, не просто начинать с элементарного, но и прослеживать по возможности всю эволюцию до самых сложных ее форм и проявлений. Жане определял научный метод как соединение анализа и синтеза. Анализ предполагает разложение целого на составляющие его элементы. Психология должна начинаться с психологического анализа, то есть, с идентификации и раздельного изучения элементарных психологических функций, фаза, за которой должен следовать синтез – реконструкцию целого на основе отдельных составляющих.

Интересно, что Жане по сути на тех же принципах строит свою систему терапии, определяя ее как психологический анализ, за которым следует синтез. Он пытался выделить разные уровни симптоматики, от поверхностного (результаты гипнотического внушения, например) до наиболее глубинного, образуемого наследственными факторами.

Изучение элементарных форм активности является для Жане одновременно изучением элементарных форм чувствительности и сознания.

В соответствии с этим принципом "от простого к сложному" Жане в своей первой фундаментальной работе "Психическом автоматизме" стремился выявить механизмы функционирования психического в тех низших формах, когда сознание рудиментарно на материале психопатологии, он начинает свои психологические исследования с психических автоматизмов, выражающих область подсознательного. Даже в примитивной форме эти действия определяются психологическими факторами, и эти низшие формы (в том смысле, что идея "я" не присоединяется к действиям и ощущениям) могут оказываться очень сложными. Жане описал и проанализировал три группы психических автоматизмов: явления каталепсии, сомнамбулизма и состояния внушения (сочетая взгляды Шарко и Бернгейма). Для этой последовательности характерно все большее усложнение психических процессов; они предстают как бы стадиями развития, пробуждения психической жизни. Автоматизмы, по Жане, представляют собой самопроизвольные, развивающиеся по строго определенным законам действия, недоступные нормальному сознанию индивида.

Наиболее простой формой автоматизма является каталепсия. Жане выделяет четыре основных ее признака: продолжение и сохранение всех изменений, которые можно вызвать в каталептическом состоянии; подражание и повторение (если встать напротив субъекта по направлению его взгляда и сделать какое-нибудь движение, то субъект будет подражать, как в зеркале); выразительное распространение (лицо и все тело может принимать положение, гармонирующее с положением одного из членов); ассоциативная связь между различными состояниями. Приведем фрагмент описания каталептического состояния: «Я складывал руки Леонии как бы для молитвы, и все лицо ее выражает экстаз. Оставляю ее в этом положении, так как хочу знать, сколько времени сохранится это выражение. Вскоре она встает со стула и очень медленно делает вперед два шага, становится на колени все с той же странной медлительностью и наклоняется вперед со склоненной головой и устремленными вверх глазами в чудной экстатической позе. Останется ли она в этой законченной позе, сохранив каталептическую неподвижность? Нет, она вновь поднимается без моего прикосновения, еще больше наклоняет голову вперед и, приложив к губам сложенные руки, делает вперед еще пять или шесть шагов – еще медленнее, чем раньше. Что такое делается? Теперь она делает глубокий поклон, еще раз становится на колено и поднимает немного голову с полузакрытыми глазами и приоткрытым ртом. Теперь понятно, что она готовится к причастию. В самом деле, после причастия она встает, кланяется и с низко наклоненной головой возвращается на прежнее место, где опять опускается на колено. Вся эта сцена, продолжаясь четверть часа, прерывается с окончанием каталептического припадка. [Жане, 1913, с. 18-19]. Действия каталептика неизменны, ригидны, «математически одни и те же». Он не может говорить и не понимает слов, хотя и обнаруживает способность к эхолалии. Каталептик действует, исходя из своих склонностей, состояния, захватывающего его всего, поэтому он мало податлив направляющим действиям экспериментатора, если многоступенчатое действие уже начато (следующую операцию можно предугадать, но трудно изменить).

Размышляя над особенностями сознания при каталепсии, Жане приводит пассаж из Мен де Бирана о ситуации, когда, подобно статуи Кондильяка, когда она пока обладает только ощущением и ничем больше, и это простое аффективное состояние - не чистая абстракция, но реальное существующее состояние, к которому мы приближаемся каждый раз, когда наша интеллектуальная мысль ослаблена, когда мысль дремлет, когда воля отсутствует, когда "я" как бы растворено в ощущениях, когда морального субъекта больше не существует. Сознание как раз такого плана существует при каталепсии - чисто аффективное, ограниченное ощущениями и образами, без какой-либо связи между ними, без идеи личности.

При искусственной каталепсии источник движений и поз - во вне, в изменениях, которых им придают, тогда как во время истерического криза он, напротив, находится внутри, в воспоминаниях больного. Внутренние воспоминания играют значительную роль при каталепсии.

Сомнамбулизм является более сложным, более активным состоянием. Это состояние может возникать во время сна, становиться частью нервного криза или быть вызванным искусственно. Многие магнетизеры в качестве отличительной характеристики сомнамбулизма выделяли анестезию. Но, отмечает Жане, наиболее глубокие сомнамюулические состояния могут характеризоваться как раз обратным - полным восстановлением чувствительности.

Сомнамбула может приспособить действия к обстоятельствам. Критерий памяти является, по Жане, одним из основных в описании этого феномена и проявляется, в частности, в полном забвении наяву того, что происходило во время сомнамбулизма. Это связывалось Жане с изменением состояния общей чувствительности. Психическая жизнь в состоянии сомнамбулизма может оказываться более сложной по сравнению с обычной жизнью истерического больного, поскольку вновь возвращаются многие потерянные для нормального состояния больного слои опыта. Амнезия истерика проистекает из анестезии. В связи с периодическими самопроизвольными изменениями состояния общей чувствительности, а, следовательно, и доступных в каждый конкретный момент образов, изменяется и память человека. Довольно часто Жане наблюдал у сомнамбул возвращение к самым ранним годам жизни, изменение ведущей модальности. Объясняя эти факты, Жане основывается опять же на гипотезе об общей чувствительности.

Жане задается вопросом, с чем связаны эти поразительные изменения психических состояний, амнезии и странные возвращения памяти. История магнатизма знала много объяснений этому. Жане выдвигает свою гипотезу. *Каждая гипотеза состоит из трех частей: из исходного наблюдения; из ряда идей и рассуждений, стремящихся объяснить данное наблюдение, и, наконец, из опытов, поставленных с целью проконтролировать вытекающие из данного объяснения следствия. Таков ход его исследования и в отношении этих явлений.

Наблюдение: Роз. страдала тяжелыми истерическими симптомами, моментами резкой потери памяти, за которыми следовало состояние летаргии или каталепсии. Жане несколько раз в разных состояниях сомнамбулизма или внушения пытался восстановить эти воспоминания, но ничего не получалось. И как-то в одном из новых сомнамбулических состояний Роз неожиданно сказала: "Вы часто спрашивали, что произошло в период с августа по сентябрь. И почему я не ответила, это так просто. я делала то-то и то-то". Но в состоянии бодрствования или другого сомнамбулизма она опять ничего не помнила. Жане отметил, что если обычно Роз страдала анестезией, то в этом "помнящем" состоянии у нее восстановилась чувствительность правой половины тела. И, сравнив состояние, в котором воспоминания приобретались, и в котором больная о них помнила, Жане пришел к выводу, что общее у них - существование чувствительности правой стороны тела. Это наблюдение привело его к гипотезе о связи состояния чувствительности и состояния памяти. Воспоминания, приобретенные в одном состоянии чувствительности, были доступны лишь в том же состоянии. И здесь Жане различает элементарную, или чувствительную память (того или иного изолированного ощущения) и сложную интеллектуальную память (о сложных идеях, доступна благодаря языку). Важным элементом чувствительной памяти служит «образное воспроизведение ранее испытанного ощущения» [Жане, 1913, с. 91]. «Если почему-либо образы эти не могут больше быть воспроизведены, то и все связанные с ними воспоминания исчезают и, хотя человек может еще мыслить и говорить при помощи новых образов, он уже не помнит больше прежних своих мыслей и слов. Если же сделается почему-либо возможным оживление старых образов, то в памяти субъекта вновь всплывут все прежние воспоминания. И это делается возможным лишь тогда, когда наступает прежнее состояние общей чувствительности. Запоминание или забывание сложных явлений зависит, следовательно, от большей или меньшей устойчивости общего состояния чувствительности» [Жане, 1913, с. 104]. Амнезия истериков определяется их анестезией.

Изменения памяти сомнамбул зависят, таким образом, от спонтанных или искусственно вызванных колебаний чувствительности. Так, у Роз было по крайней мере 4 или 5 разных сомнамбулических состояний, и каждое характеризовалось особым состоянием чувствительности и памяти.

Жане так описывал образование личности, идеи «я»: «Когда известное количество психических явлений комбини¬руется воедино, то в психике наступает обыкновенно новый весьма важный момент: единство психических явлений, будучи замечено и понято, дает начало особому суждению, которое называется понятием о «я»» [там же, с. 112]. Жане подчеркивал отличие этого суждения, приводящего к понятию о личности, от ассоциации, «воспроизводящей явления одно за другим, автоматически сопоставляет их и таким образом дает нам возможность заметить их единство» [там же]. Синтетическая функция психического обеспечивает формирование и поддержание идеи «я», единства личности, непрерывности психической жизни.

Если в наиболее простых формах психического автоматизма (при каталепсии) идея «я» вообще не присоединяется к испытываемым ощущениям (что характерно для аффективного сознания), то при сомнамбулизме могут меняться доминирующие образы, выявляться некоторые специальные образы, образующие «новый центр, вокруг которого мысли группируются в ином порядке» [там же, с. 11]. Эти группировки могут быть очень прочными и образовывать собственную идею «я», личность, обладающую особым характером, памятью и другими особенностями. В этом случае перемены, происходящие с человеком, скоры, внезапны, непроизвольны, разительны и по большей части нестойки, непродолжительны. По замечанию Элленбергера, «Жане одним из первых предпринял систематические исследования множественных гипнотических подличностей у Люси, Леонии, Роз» [Элленбергер, 2001, с. 165]. Разные alter ego – это действительно разные личности, как, например, это происходит с одной из пациенток Жане, Леонией, одна из личностей которой так говорила о двух других: «Как вы можете думать, что я похожа на эту сумасшедшую – к сча¬стью, этого совсем нет» и «это довольно глупая женщина, это вовсе не я». «Разделение одного существа на трех сменяющих и презирающих друг друга лиц является весьма любопытным фактом и дает повод к возникновению целого ряда инцидентов. ... Леония засыпает в вагоне железной дороги и впадает в состояние 2; через некоторое время Леония 2 хочет выйти из вагона за этой бедной Леонией 1, «которая, по ее словам, осталась на предыдущей станции и которую нужно предупредить». Если я показываю Леонии 2 портрет Леонии 1, она говорит: «почему она взяла, мою шляпу? Кто-то одевается одинаково со мной» [Жане, 1913, с. 127]. Жане выделял разные варианты соотношения личностей. Разделение может быть неполным и вторая личность в этом случае лишь повторяет и развивает мысли и действия первой. Обе личности, однако, могут быть совершенно независимы друг от друга и развиваться в различных направлениях. В третьем случае доминирует вторая – аномальная, или подсознательная личность и обусловливает идеи и акты первой. Второе «я» имеет свою динамику развития, может становиться все более самостоятельным. «У меня бывали очень забавные ссоры с этой Адрианой… она часто дерзко отвечала мне и писала «нет», не желая выполнять мои приказания»» [там же, с. 302; Janet, 1886].

Диссоциация может быть следствием разного рода причин. В частности, она может быть вызвана травматическими переживаниями, когда синтетическая активность не может распространяться на все проявления личности, и некоторые переживания оказываются не ассимилированы ею. Центрами новой личности в этих случаях могут становиться фиксированные идеи, оказывающиеся и причиной, и следствием психической слабости. Диссоциация часто описывалась Жане у больных истерией. Жане даже определял истерию как «форму психической дезинтеграции». Психическая слабость приводит к ослаблению синтетической функции, которая, в свою очередь, проявляется в диссоциированности. Больные истерией не способны к интегрированию многообразия явлений, переживаемых ими. «Частичная система мыслей эмансипируется, делается независимой и развивается сама собой, за свой собственный счет. В результате этого такая система развивается слишком пышно, а с другой стороны в общем сознании получается пробел, амнезия или бессознательность по отношению к этой идее» [там же, с. 25].

Внушение – автоматизм, возникающий под влиянием слов или восприятий; характеризуется повиновением некоторому влиянию без осознания этого. Как и первые две рассмотренные формы, внушение базируется на уже сформировавшихся механизмах сознания. У внушаемых не хватает памяти для двух идей или чувств одновременно. Идея завладевает сознанием человека, и он не помнит, не воспринимает ни одной другой идеи. “Когда Blanche видит слона, о котором я ей говорю, она забывает, что мы сидим у меня в кабинете, что входная дверь не достаточно велика, что есть еще лестница и коридор, где слон не может пройти и т.д. Когда я говорю Розе, что мы поднимаемся на самый верх Эйфелевой башни, она забывает, что башня еще не окончена, как она сама это только что сказала» [там же, с. 177]. Человек с нормальной чувствительностью способен, находясь в большом обществе, следить за разговором и в то же время слышать вопрос, с которым обращался к нему сидящий сзади. Пациенты Жане были неспособны к этому. Если они разговаривали с одним человеком, то они уже не слышали и не видели других. «У Люси была странная привычка: как только она переставала разговаривать с человеком, она не могла уже больше слышать его. Можно, став сзади нее, звать ее и кричать ей на ухо разные ругательства – она не обернется... Эта анестезия … обусловливается состоянием естественной и постоянной рассеянности, мешающей воспринимать разнообразие происходящего. Рассеянность имеет своей причиной сужение поля сознания, уменьшение количества образов, которые могут одновременно содержаться в сознании, оно оказывается подобным заполненному сосуду, который уже не может вместить более ни капли» [там же, с. 185].

Кроме полных, Жане выделял частичные автоматизмы, протекающие на фоне наличия нормального сознания в отношении других процессов. Частичные автоматизмы могут сосуществовать практически с любыми состояниями сознания, даже с каталепсией. «Леония может грозить кому-то правой рукой, сложенной в кулак, в то время как ее левая рука остается сложенной как бы для молитвы; причем каждое из этих движений вызывает на соответствующей части лица соответствующее ему выражение» [там же, с. 222]. У субъектов со слабой способностью психического синтеза явления частичного автоматизма имеют своей причиной временную рассеянность, которая способствует расщеплению поля сознания на две части, одна из которых функционирует автоматически. «Леония, отличающаяся особенной рассеянностью, в обычном состоянии не поддается внушению. Если я обращаюсь прямо к ней и приказываю ей сделать какое-нибудь движение, она удивляется, спорит и не повинуется мне. Но, когда она занята разговором с другими, мне удается, стоя сзади нее, говорить так тихо, что она не оборачивается: она не слышит меня и между тем исполняет мои приказания, не подозревая об этом» [там же, с.225]. Действия, внушенные таким образом, не осознавались и не запоминались ею.

Из-за слабой синтетической способности в психике не складывается даже элементарных синтезов, образующих личное восприятие. Волевое действие индивидуально и неповторимо, автоматическое – безлично. Автоматизм оказывается в некотором смысле проблемой личной воли (в этом чувствуется влияние Бирана и его представлений о свободном волевом усилии как основе сознания). Автоматизмы, по мнению Жане, не создают новых ощущений, новых синтезов, но апеллируют к уже сложившимся . Они покоятся на том, что уже наработано в психике больного. Автоматические действия «происходят от самого субъекта и в то же время настолько регулярны, что не может быть и речи о свободной воле как причине данного действия» [там же, с. 1-2].

Жане подчеркивал, что психический автоматизм существует не только в патологии, но и в норме. Мягкие формы диссоциированности встречаются у всех людей. Многие процессы проходят полуавтоматически. Например, в деятельности, не требующей особой сосредоточенности, голова часто занята посторонними мыслями. Но в случаях патологии автоматизмы выступают особенно отчетливо: «Богатый и бедный одинаково имеют в своем распоряжении хлеб и воду, но у первого, кроме того, есть еще кое-что другое; здоровый человек обладает автоматическими способностями больного, но у него имеются и другие высшие способности» [там же, с. 428]. Жане отмечал, что вне личного восприятия протекают физиологические функции; явления рассеянности, привычки, страсти, инстинкта.

"Психический автоматизм", возникнув на пересечении философской традиции и медицинской практики, обладает той весомостью, которая характерна для работ, становящимися результатом глубокого осмысления своего опыта. Понятия о синтетической функции сознания, сужении поля сознания, гипотеза о состоянии общей чувствительности, анализ механизмов рассеянности, изменений памяти, концепция психического автоматизма являются не просто теоретическими концептами или гипотезами, но, как мы можем убедиться, нашли отражение в терапевтической практике Жане.

Вслед за Шарко, Жане полагал, что гипноз и степень влияния зависят от нейрофизиологических изменений, механизмов в отличие от нансийской школы, видевшей в гипнозе чисто психологический феномен, связанный с внушением. Он полагал, что сомнамбулизм определяется "мозговыми изменениями", некоторые из которых продолжаются и во время бодрствования (van der Hart, Steele, 2005). Соответственно, завершение периода влияния, сомнамбулической страсти и потребности в руководстве также сопровождается не только психологическими, но и физиологическими изменениями.

Жане обнаружил у своих пациентов склонность к развитию сильных и довольно странных чувств. Некоторые и них относились к терапевту как к родителю, другие как брату, другу. Жане считал, что терапевт должен учитывать нюансы этих чувств в терапии. Позитивные и негативные проявления в этом отношении могут быть перемешены. У пациента мощет складываться ощущение, что терапевт смотрит за ним, что он находится рядом и тихонько говорит с ним. Пациент с подобной зависимостью становится чрезвычайно требовательным, он хочет, чтобы врач стал для него всем, чтобы врач не больше никем не занимался, постоянно был с ними и разделял малейшие их заботы и тревоги. У них наблюдалась "болезнь изоляции", то есть психологические симптомы остаться одному при острой потребности в ком-то. непереносимость одиночества. Описывая свое невыносимое одиночество, одна из пациенток Жане говорила: "Я чувствую одиночество как огромную пустоту, как будто мир не существует. Я живу как автомат и грежу наяву". Жане подчеркивает, что зависимость и непереносимость одиночества не являются исключительным следствием гипноза или внушения, это гораздо более общие и более частые явления, чем принято думать. Однако в случае гипноза и внушения они приобретают особую остроту.

Жане считал, что управление и направлении зависимости в терапии предполагает, что терапевт изначально обеспечить внешнее влияние, которое бы направляло ментальный процесс пациента, не способного к этому самостоятельно, помогал осуществлять психический синтез.

"Неврозы и фиксированные идеи"

"Внушение, - все равно, будет ли оно призводиться в гипнотическом сне или во время бодрсотвования, - составляет замечательный по своей действительности терапевтический прием. Но мы не должны преувеличивать его действительного значения. .. Принято думать, что этот прием лечения действует также быстро, как какая-нибудь хирургическая операция, и от него ждут мгновенных исцелений, имеющих все признаки чуда. Конечно, зачем же отказываться от чудес, когда есть возможность их делать. Но, как уже заметил Шарко, путь этот опасен; нас ждет на этом пути много неудач; в большей части случаев сколько-нибудь серьезных нервных и душевных заболеваний внезапное и окончательное исцеление не может быть физиологическим и психологическим абсурдом. Внушение и психологическое лечение вообще составляет такие методы лечения, которые почти всегда должны быть долго применяемы, так как в действительности они сводятся к воспитанию души.

В этом воспитании врач ставит себе две цели: 1) необходимо вполне овладеть душевною деятельностью больного, приучить его подчиняться авторитету врача - вести свое существование под сторонним наблюдением; 2) необходимо свести эту власть над больным к минимуму и научить мало по малу больного обходиться без ее вмешательства". Если упускается первая задача, результат лечения не будет долговременным, если вторая - влечение к сомнамбулизму может быть доведено до опасной степени.

"Лечить истерию, говорит Брике, надо счастьем". Жане приходит к выводу, что "счастье" для истериков - это простота условий жизни, когда усилия приспособления минимальны.

Жане отмечает в “L’influence somnambulique” (1897/98a, p. 423), что ненормальные чувства, присутствующие в гипнотическом процессе, представляют собой преувеличенные черты обычной человеческой зависимости, и изучение этих отношений может пролить свет на разные формы зависимости. Еще магнетизеры отмечали особый статус гипнотических отношений, когда гипнотизируемый повиновался только своему магнетизеру (а иногда только его и воспринимал, игнорируя всех остальных людей).

Случай 7. Жюстин (Janet, Revue philosophique, fevrier 1894, Жане "Неврозы и фиксированные идеи") (приводится в сокращении)

Больная, женщина 40 л., мы будем называть ее Жюстиной. Мы встретились с ней в первый раз три года назад на консультации у Сегла. Я не нашел нужным предложить больной поступать в госпиталь; больная в определенное время являлась в те больничные учреждения, где я вел свои врачебные наблюдения. Таким образом, я наблюдал больную 3 года, сначала раз в неделю, а затем через большие промежутки времени. Душевное состояние больной, вначале очень тяжелое, мало по малу изменилось и вот уже год как здоровье больной восстановилось.

Когда Жюстин была приведена мужем в Сальпетриер, состояние ее было следующим. Это была крупная женщина с густыми черными волосами, глаза очень темные, широко раскрыты и дикие; черты лица правильные, но лицо неприятно, так как оно искажается гримасами и судорогами, руки влажные и дрожат, походка неуверенная. На осмотре она закрывает лицо руками и разражается рыданиями, восклицая: "О, это ужасно так жить; я боюсь - Чего? - Я боюсь холеры". Эти слова объясняют все дело: перед нами больная, одержимая самой обыденной идеей, идеей болезни, холеры.

Жюстин с молодых лет чувствовала страх при мысли о смерти. Сосредоточение больной на мысли о смерти было связано с работой ее матери - она была сиделкой, нередко ей приходилось прибирать умершить и хоронить их, и иногда она заставляла Жюстин помогать ей. В 18 лет Жюстин была потрясена видом трупов 2 умерших от холеры больных. С тех пор мысль эта к ней часто возвращалась, особенно в периоды грусти и утомления. Больной овладевал страх, и она чувствовала, как какой-то голос внутри нее говорил: "Отдай мне свою душу...", и изумлялась, замечая, что вслух отвечает этому голосу "Нет!". Таким образом, идея уже приобретала эмоциональный и патологический характер.

После болезни Жюстин стало настолько плохо, что муж склонился к мысли, что его жена душевнобольна и решил сводить ее в Сальпетриер. Как только мы начинаем распрашивать больную о холере, она приходит в смущение, краснеет и бледнеет, начинает плакать и отвечает только несколькими словами: "Я боюсь... уже давно..., я не знаю, почему..., я не знаю, отчего мне страшно...". Больная не может объяснить лучше, так как тотчас теряет сознание. Все члены больной дрожат, зубы стучат и сжимаются, руки движутся так, как будто больная защищается против чего-то и боится чего-то, а туловище откидывается назад. После нескольких изгибаний Жюстин начинает страшно кричать. Приступы с судорогами, контрактурами, рвотой, асфиксией могут продолжаться часами. Точного воспоминания о происходящем во вермя припадка у больной нет.

Как следует понимать эту сцену? Конечно, как истерический припадок. Таким общим названием обозначается бесконечное множество явлений, сходных с описанным, и не можем ли мы дать им более точное определение? Наблюдая за больной во время припадка, мы пришли к заключению, что больная ничего не сознает: можно кричать у нее под ухом и она не отвечает, колоть ее - она не реагирует. Ум больной, поглощенный данной идеей, исключающйе все, не способен ни воспринимать, ни сохранять в памяти сознательных явлений. Чтобы обнаружить присутствие последних, достаточно ввести их в бред больного. В ту минуту, когда Жюстин кричит: "Меня хватает холера", я говорю ей: "Да, она держит тебя за правую ногу", и больная быстро отдергивает ногу. Таким образом, имея терпение, можно добиться ответов от больной и вести с ней разговор: "Где же твоя холера? - Смотрите, вот этот совсем синий покойник, какой смрад от него!" С этого момента можно постепенно направить внимание больной на другие предметы и повести о них беседу с больной. По окончании припадка Жюстин не помнит о происходящем во время припадка разговор точно, как и о бреде. В начале наших опытов мы вынуждены были вызывать самый припадок, чтобы получить состояние сомнамбулизма, позднее оказалось возможность почти совсем прекратить судорожные движения, которыми начинался припадок, и вызывать почти непосредственно состояние сомнамбулизма.

Сознательная душевная деятельность далеко не приостанавливается во время припадка; напротив, она длится и содержание ее составляют многочисленные и различные образы, слагающиеся в единую картину. Идея холеры у Жюстин представляла целую совокупность образов, заимствованных из всех чувств, и каждый образ достаточно отчетлив и полон, чтобы быть объективированным в форме галлюцинаций и движений. Припадок Жюстин не составляет нового образа. А ненормальный вид, в который облекается идея во время припадка, зависит определяется ее чрезмерным развитием и обособленностью от всей остальной жизни больной.

Каким образом можем мы повлиять на подобную фиксированную идею, которая, несмотря ни на какое лечение, приобрела такую чрезмерную силу в течение 22 лет? Фиксированная идея есть сложное образование - синтез очень большого числа образов; вместо того, чтобы бороться со всей совокупностью последних, можно попытаться расстроить эту совокупность, нарушить ее, видоизменить составляющие ее жлементы, и весьма вероятно, что таким образом мы положим конец существованию фиксированной идеи. Это как бы терапевтическое применение изречения: разделяй и властвуй. Следуя этому приемы, я в течение некоторого времени напарвлял свои усилия на какой-нибудь один элемент, и мне удавалось отнять у припадка тот или иной его элемент.

Зрительные галлюцинации устранить не удавалось, тогда я решил их изменить. Потребовалось много времени, чтобы трупы получили одежды, при этом один из них даже приобрел костюм китайского генерала, которого Жюстин видела на выставке. Мне удалось довести дело до того, что китайский генерал стал подниматься и ходить; вид генерала был уже не так страшен, а в припадок был включен комический элемент, эффект которого был очень благоприятен. Под влиянием такого рода воздействия болезнь быстро изменила свой вид: припадки ослабли, рвота и понос прекратились.

В то время, как фиксированная идея подвергалась распадению, больная чувствовала сильную головную боль. Жюстин сравнивала свои боли с ощущением, как будто у нее в мозгу разрывался какой-то шар. КОгда последний разорвался, фиксированная идея исчезла. Такого рода ощущения указывают, что мы имеем дело с мозговой работой. Жюстин освобождается от своей фиксированной идие не потому что испытывает боль в своем мозгу, а наоборот - эти проявления чувствительности и боли наступают потмоу, что происходит изменение мозгового состояния, составлявшего условие существования фиксированной идеи.

Достигнутые таким образом результаты были, однако, незначительны п отношению к благосостоянию больной. Да, больших припадков не стало, но Жюстин стала намного несчастнее. "У меня нет теперь этого ужасного страха, от которого я теряла сознание и у меня не делаются припадки, но я еще больше думаю о холере, я ничего не замечаю в себе, кроме одной только мысли о холере, эта мысль, как и прежде, не покидает меня". Припадок не составляет какого-нибудь нового психологического явления, он только делает для нас очевидными элементы, которые содержатся в данной идее. Болезнь обрела новую форму: припадок перешел в одержимость. К чему именно сводится идея холеры теперь? Составлявшие прежде идею галлюцинации изчезли: теперь больная не чувствует никаких запахов, не видит трупов, не слышит звона колоколов. Что остается? Прежде всего неопределенное волнение, как совокупность ощущений во всех частях тела, чувства холода, дрожи, тошноты. Но идея холеры уже лишена всех своих существенных элементов... всех, кроме само слова.Это проявлялось в автоматическом письме, говорении. Когда больная не говорит и не пишет это слово, она его слышит; любопытно то, что у больной есть вполне отчетливые словесные слуховые галлюцинации. Голос кажется исходящим извне и звук его меняется. "Это несколько смешанных голосов, как будто крики из толпы".

Чтобы устранить этот последний симптом, мы применяли тот же прием дробления и замены. Внушением я превратил хо-ле-ра в имя китайского генерала. Я заставил руку больной написать автоматически первый слог cho и затем, направляя ее, закончил тем, что было написано слово chocolat. Внушением я вызывал автоматические слова, которые начинались с cho - coton, coqueluche, cocoriko. Последнее слово привело к возникновению произвольной галлюцинации: больной представлялся петух каждый раз, когда она начинала думать о словах, начинающихся с этого слога. "Какое же слово так меня мучило, говорила она, вот уже неделю я вспоминанию его; оно распадается, я не могу его собрать, это co... coton, нет, это cho-le-ra; это иностранное слово. Что оно значит?".

Случались и ухудшения, время от времени какой-нибудь случай, вид умирающего, запах фенола и пр. путем ассоциации восстанавливали идею холеры. Воспоминания эти однако становились все реже. Само собой разумеется, что я избегал расспрашивать больную о них и строго запретил всякий разговор, который мог бы оживить эти воспоминания. И я был удивлен, насколько забвение было полным. В последнюю холерную эпидемию в Париже Жане с любопытством спрашивала, что это за болезнь, и смеялась над людьми, боявшимися настоящей холеры. Описанное лечение продолжалось 10 месяцев.

С того момента, как идея холеры ослабела, а особенно, когда она исчезла, возникли многие другие. Эти вторичные фиксированные идеи составляют главное затруднение в терапии душевных болезней. Эти новые фиксированные идеи имеют те же свойства, что и первые: они развиваются помимо воли и часто вне сознания субъекта. У Жюстин были как вторичные идеи, возникшие по ассоциации с первичной, так и случайные. Обычно было достаточно одного сеанса для их устранения. Но чему могло помочь умение быстро устранить какую-нибудь фиксированную идею, когда больная быстро приобретала новую? Это быстрое размножение фиксированных идей, как паразитов на умирающем дереве, составляет одно из самых тяжелых явлений у нашей больной.

Конечно, мы можем с большей или меньшей легкостью видоизменить или даже совсем устранить ту или иную ложную идею, но мы при этом оставляем нетронутым то роковое состояние мозга, благодаря которому другие фиксированные идеи, в бесконечном числе и иногда еще более опасные, чем первая, возникают и заступают место той, которую мы устранили. Сам успех наших внушений, который кажется нам столь благоприятным, свидетельствует о глубокой дезагрегации душевной деятельности и чем более легким с виду является излечение, тем глубже в действительности расстройство этой деятельности. Одновременно с лечением местного расстройства необходимо направить лечение и на общее состояние мысли, благодаря которому происходит образование фиксированных идей и существует внушаемость.

В некоторых случаях душевные силы возвращаются к своей правильной деятельности, как только освобождаются от фиксированной идеи; но мы не думаем, чтобы внушения могли быть лечебным средством, когда душевные силы остаются глубоко расстроенными и после того, как они освобождены от того, чем были одержимы. Некоторые авторы полагают, что можно внушить и волю, и свободу; мне кажется, что здесь есть ошибка и в ходе рассуждений, и в понимании того, что дают нам наблюдения.

Мы должны искать такое психологическое лечение, которое распространялось бы на существенные стороны случаев, на силу умственного синтеза и проистекающие из него способности: волю, суждение, внимание. Существуют ли методы лечения, приводящие к таким результатам? Выработаны ли педагогами приемы восстановления внимания? Мы решили давать больным работу, которая связана с суждением и созиданием. Мы надеялись, что таким образом нам удастся расширить поле сознания. Всегда, конечно, есть большая разница между теорией и практикой, особенно в сфере врачебной деятельности. Нам пришлось как бы снова поместить в школу 40 летнюю душевнобольную женщину. Муж Жюстин, человек вполне развитый и искренне привязанный к своей несчастной жене, приложил массу терпения и проявлял чрезвычайную находчивость в исполнении таких исключительных врачебных предписаний.

Нам удалось добиться сначала, что у больной в течение нескольких минут внимание работало сознательно, больная могла объяснить несколько прочитанных строк, сделать сложение чисел, затем работа могла быть продолжена до часа ежедневно, затем Жюстин стала учиться сольфеджио, играть на фортепьяно и пристрастилась к музыке. Физическая и умственная деятельность восстановилась в значительной степени; больная постоянно работала дома, а в часы, посвященные мозговой работе, отдается умственным интересам, тогда как раньше не могла понять и трех строчек в журнале. Удивительно, что эти изменения отразились и на физическом здоровье и общем питании больной.

Жане вслед за Шарко рассматривает истерию как психическую болезнь, и как Брейер и Фрейд в тот же период, берет травматическую истерию в качестве общей модели истерии. Но если для Фрейда и Брейера определяющее значение имеет травматическое событие, то для Жане - сужение поля сознания, психологическая слабость и нарушения действия.

Жане ввел термин "психастения" (с 1901), под которым понимал расстройство, являющееся следствием понижения жизненного тонуса, психического напряжения, основными симптомами которого являются физическая и моральная депрессия, чувство неполноты и потеря чувства реальности, выраженная склонность к тревожным состояниям, маниях или навязчивостям. Чувство неполноты может проявляться в действии (ощущениями автоматизма, трудности, неспособности, недовольства), интеллектуальных операциях (трудность мышления, ощущении неполноты восприятия, ощущении непонимания, сомнения), в эмоциях (индифферентность, неспособность радоваться или печалиться, потребность во все новых и более интенсивных источниках эмоций), в личных восприятиях (ощущении странности себя, расщеплении, полной деперсонализации).

Если трудности истериков были связаны с сужением поля сознания, то для психастении оказались не характерны ни соотвествующие этому фактору анестезии, подсознательные движения, подверженность гипнозу или внушению. Они страдали не от сужения поля сознания, но падения его уровня, снижение энергетики, динамической ценности, общее снижение психического функкционирования. Понятие психического напряжения, к которому Жане прибегает для объяснения этого синдрома, не было его изобретением. Он сам отсылает по этому вопросу к работам Моудсли, Спенсера, Хоффдинга, Бергсона, Дугаса.

Если истеричные страдают фиксированными идеями, то психастеники - одержимостями, навязчивостями.
Характерные черты фиксированных идей у истеричных (Жане, Неврозы, 1911)
1) интенсивность и совершенство их развития. Наши выражения кажутся ничтожными, неполными, противоречивыми в сравнении с удивительной выразительностью, наблюдаемой у сомнамбул или экстатиков.
2) правильность развития. субъект повторяет те же слова в те же моменты, делает те же жесты на том же месте всякий раз, как он начинает комедию.
3) умственные пробелы. Как воспоминания, так и ощущения ограничиваются очень узкой сферой. Субъект ничего не воспринимает вне своей доминирующей идеи.
4) амнезия сомнамбулических событий.

Идеи, память каких-нибудь событий составляют группу фактов, тесно ассоциированных друг с другом; они образуют нечто вроде системы, обнимающей все образы и все стремления к движениям. Эти системы имеют склонность к развитию, когда они не сдерживаются другой силой. В здоровом состоянии эти системы находятся в связи с бесконечно более обширной системы, которой они составляют только часть, со всей нашей личностью, со всей системой нашего сознания. У истеричных идея, частичная системы мыслей эмансипируется, делается независимой и развивается сама собой, за свой собственных счет. В результате этого такая система, с одной стороны, развивается слишкоя пышно, а с другой стороны, в общем сознании получается пробел, амнезия или бессознательность по отношению к этой идеи.

Амнезия, свойственная истеричным, представляет настоящее расстройство в эволюции идей: идеи не разрушены, правильно фиормируются, но им чего-то не хватает; они остаются изолированными. Здесь замечается недостаток единства и синтеза.

Итак, первый важный симптом истерии - это есть идея, система образов и движений, выходящая из-под контроля и даже из сознания совокупности других систем, составляющих личность. Истерия - форма умственной подавленности, характеризующаяся сужением поля личного сознания и наклонностью к диссоциации и эмансипации системы идей и функций, синтез которых составляет нашу личность.

Характерные свойства психастенической одержимости
Идеи психастеников не развиваются в таком полном виде, как фиксированные идеи истеричных, они не находятся также подобно последней вне сознания, памяти. Они как бы навязываются больному, но у этой идеи не зватает точности, верности, свободы. Навязчивые идеи не возникают самопроизвольно, как истерические галлюцинации, но есть следствие усилия внимания больного. И в отличие от истериков, психастеник сам страшно сомневается в своих идеях, и это сомнение заменяет в данном случае все отрицательные черты бессознательности и амнезии. Сомнен ие вызывает умственные мании (бесконечные умственные операции по поводу ничтожных вещей, занимающих в уме субъекта совершенно непропорциональное по важности место: мания колебаний, вопросов, предчувствия, или допрашивания судьбы (больной, не будучи сам в состоянии придти к решению поставленного вопроса, связывает его с каким-нибудь странным положением, которое является неоспоримым, т.к. бессмысленным; и этим путем примиряется с решением судьбы), мании исследования (исканий в прошедшем), мания объяснений, обобщений. Разные мании могут соединяться между собой в умственную жвачку.

Психастения - форма душевной подавленности, характеризующаяся понижением психического напряжения, уменьшением функций, позволяющих воздействовать на реальность и воспринимать реальное, и заменой всего этого низшими и усиленными операциями в форме сомнений, беспокойства, страхов, навязчивых идей".

Жане выдвигает гипотезу, что душевные операции располагаются по иерархической лестнице, в которой высшие ступени трудно достижимы и недоступны для больных, а низшие остаются в их распоряжении. "Самая трудная операция, скорее и чаще всего исчезающая при психических депрессиях - схватывание реальности во всех ее формах. Эта операция содержит действие , позволяющее влиять на внешние предметы, действие особенно трудное, когда оно социальное (должно производиться не только в физической, но и социальной среде), действие еще более трудное, когда должно иметь в наших глазах характер свободы, индивидуальности, обнаруживающий полное приспособление акта не только к внешней среде, но и к большей части наших прежних хорошо скоординированных стремлений. Эта группа операций позволяет нам воспринимать вещи с достоверностью их существования. Ниже этой ступени стоят те же операции, но лишенные остроты чувства реальности" ... смутные восприятия без достоверности и радости настоящего (безучастные действия). В силу падения психического напряжения исчезают самые трудные функции.

В функции, таким образом, следует выделять различные ее части, расположенные иерархически. Когда функция совершается с давних пор, она содержит части очень древние, низшие части. Высокая же часть состоит в приспособлении к жизни в данный конкретный момент. Болезнь низших слоев функции обычно связана с поражением органа, неврозы же поражают высшие ее части. "Неврозы - это болезни, которые поражают эволюцию, т.к. они поражают часть функции, находящуюся в процессе развития, и только ее. Неврозы следовало бы причислить к болезням развития. Они обнаруживаются в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становятся наиболее трудной". "Неврозы - расстройства функции организма, характеризующиеся остановкой развития функции, но без разрушения самой этой функции" (Жане, Неврозы, 1911).

Экономическая модель психического. Понятия психической силы и напряжения

В XIX веке распространенным стало понимание болезни как результата недостатка нервной энергии. Куллен (Cullen) использовал термин «нервная сила» в связи с изменениями, наблюдающимися при психических расстройствах. О слабости нервной системы и нервной силе говорил Биард, предложивший термин неврастении в 1869 [Rosenberg, 1962, 249]. Жане ссылался на труды П. Кабаниса, Т. Рибо, Г. Спенсера, Дж.Х. Джексона, У. Джемса, К. Монакова и других. Но уже в начале XX веке, по всей видимости, наблюдался спад интереса к понятию психической энергии.

Психическая деятельность, по Жане, подразумевает активность целостного организма, в которой важную роль играет энергетический аспект. Истощенность, вызванная органической болезнью, сказывается и на психологических аспектах поведения. И наоборот, уменьшение энергетических издержек позволяет поднять уровень психической деятельности, моральную силу (force morale) [Janet, 1924, с.187]. С точки зрения Жане, мы не знаем (и не стоит задаваться вопросом) о природе и сущности сил, присущих организму. Нашему исследованию доступны лишь их проявления, обнаруживающиеся в психических феноменах. Но все-таки Жане считал перспективными попытки измерения психической силы (работы McDougall, C.J.Warden, исследования базального обмена веществ F. Benedict), подчеркивая, однако, что трудность заключается в том, что легко измеримые мускульные движения составляют лишь небольшую часть того, что входит в затраты психической энергии. Процессы рефлексии, принятия решения и т.д. сопровождаются наибольшим расходом психической энергии .

Психическая энергия, по Жане, связана с работой нервной системы и общими витальными силами организма [Janet, 1955, с.XVII]. Изначальный капитал нам дается при рождении. Он во многом зависит от здоровья родителей, от наследственных факторов. Важно также питание, состояние системы кровообращения, дыхания, эндокринной системы. Таким образом, каждый человек обладает некоторым резервом сил, с физиологической точки зрения, связанным с функционированием как нервной системы, так и всего организма, а с психологической точки зрения размещающийся в латентных тенденциях, готовых к функционированию с определенной силой при соответствующей стимуляции [Janet, 1924, с.208].

Всякое действие связано с затратами. Примитивные действия не столь дороги, как высшие в энергетическом плане, но их эффективность во много раз меньше. Интеллектуальные действия требуют существенного начального капитала, а также возможностей активизации резервов в процессе выполнения, но КПД их больше, затраты с лихвой окупаются. Человек, по Жане, – это «экономическое существо» . Оптимум его функционирования характеризуется балансом сил, который может устанавливаться на разных уровнях. «Психическое и физическое здоровье зависит от равновесия нашего психического бюджета, существующего, когда требуемые расходы не превышают наличной в данный момент запас силы. Это равновесие может быть на более или менее высоком уровне и обусловливает разную степень жизненной активности» [Janet, 1955, с. XVIII].

Мы уже говорили о понятии психической слабости в связи с рассмотрением феноменов подсознательного в ранних работах Жане. Впоследствии энергетическая гипотеза приобрела более дифференцированный характер. Жане выделил две характеристики психической энергии: силу (общее количество психической энергии человека, свойство поведения, проявляющееся в силе, скорости и длительности всех его действий) и напряжение (уровень организации психической энергии, распределения силы и степень ее концентрации в психологической системе). Меерсон возводил генезис энергетических понятий Жане к гипотезе Г. Модсли о нервной энергии; гипотезе Спенсера – о разном напряжении нервной энергии и роли, которую этот факт может играть в сознании; связывал с идеями Х. Хёффдинга о напряжении как необходимом аспекте волевого акта; представлениями Бергсона о духовной энергии (Meyerson I., с. 9). Жане сформулировал гипотезу о психическом напряжении в связи с осмыслением различий между уровнями поведения, с идеей неоднородности действий. Уровень психического напряжения колеблется как от человека к человеку, так и на протяжении жизни одного и того же индивида. Но в целом он более или менее стабилен. Значительные его колебания, приводят к стремительным изменениям деятельности, характера и чувств человека. Уровень психического напряжения определяется многими факторами: имеют значение возраст, состояние здоровья, социальные, собственно психологические факторы. Воздействием на физиологический уровень человек может временно повышать уровень напряжения (таким воздействием обладает, в частности, алкоголь и наркотические вещества). Люди различаются с точки зрения функционирования энергетической системы. Некоторые могли бы быть названы психологическими миллионерами – с высоким психическим напряжением и силой. Другие же страдают внезапным снижением психического напряжения, а есть и такие, которым свойственен его постоянно низкий уровень. В последнем случае люди часто пытаются найти дополнительные, искусственные источники повышения психического напряжения, среди которых может оказаться алкоголь, наркотики и т.д. Встречается и сочетание низкого уровня напряжения и психической силы. Но и в этом случае человек может найти свою нишу и прожить жизнь без особых кризисов и патологических манифестаций, если оказывается в благоприятной среде, не перегруженной ответственностью, не требующей быстрых решений, больших энергетических затрат.

Энергетические понятия служили объяснительными гипотезами в рассмотрении механизмов невротических заболеваний. Таковым было представление о психической слабости в «Психическом автоматизме». В «Неврозах» Жане выделял психастению как «форму душевной подавленности, характеризующуюся понижением психического напряжения» [Жане, 1911, с. 293] . Низшие процессы занимают место высших, которых индивид не в состоянии осуществить, активация высших действий оказывается неполной, не доходит до конца, останавливаясь на промежуточных стадиях. Психастеник пытается совершить психическое действие высокого уровня, но ему не хватает психического напряжения и собранная энергия тратится на переживание чувства некомпетентности, бесполезные действия и т.д. Он лишен чувства реальности происходящего, радости, свободы, испытываемой при полноценном действии. Сомнение и проблемы принятия решения, существующие и в норме, принимают тяжелую форму при психастении (как в случае Софи, которая могла часами простаивать перед дверью, пытаясь понять, хочет ли она войти или нет; каждый раз спрашивая себя по любому поводу правильно ли сделала что-то, как поступить – для нее нет ничего простого, но все сложно и тягостно). Психастеник беззащитен перед быстро меняющимся, предъявляющим огромные требования социальным миром. Это состояние подобно переживаниям чеховского героя: «Был я равнодушен, бодро и здраво рассуждал, а стоило только жизни грубо прикоснуться ко мне, как я пал духом… прострация… Слабы мы, дрянные мы. … И вы тоже, дорогой мой. Вы умны, благородны, с молоком матери всосали благие порывы, но едва вступили в жизнь, как утомились и заболели… Слабы, слабы!» (Чехов А.П., с. 156).

Образ действия психастеника в социальной среде напоминает поведение описанного Ч. Диккенсом персонажа, долгое время проведшего в долговой тюрьме и отпросившегося «поглядеть на людные улицы еще разок перед смертью». «Он возвращается на две минуты раньше назначенного времени и вне себя от злости; рассказывает, как его чуть было не раздавила карета, что он к этому не привык, и будь он проклят, если не напишет лорд-мэру. Наконец, его утихомирили, и с той поры он в течение пяти лет даже не выглядывал за ворота». Сложности появляются там, где необходимо повернуться лицом к сложному, быстро меняющемуся миру.

В отличие от больного истерией, психастеник не испытывает трудности общей чувствительности, а следовательно, амнезий и анестезий. Болезнь затрагивает чувствительность другого рода, моральную чувствительность (sensibilite morale) и связана с чувством отчужденности, пустоты как в отношении объектов физического, так и социального мира. Один из пациентов Жане говорил: «Это не я ощущаю. Меня не интересует то, что я чувствую, кто-то другой, не я испытывает механически какие-то ощущения. … Меня больше нет, я – мертвец, который все еще ходит по этой земле… это странно, я знаю это, я не понимаю сам себя…» [Janet, 1909, с. 60] . Психастеник не воспринимает себя, совершающим действие, ощущающим, он говорит о странности, нереальности мира. Он не связывает переживания с чувством собственного «я». Описывая дерево, он говорит: «оно зеленое, и листья шелестят, но это не я его вижу». Психастеника преследует чувство неполноты даже в симптомах: у него есть навязчивости, но они не захватывают его целиком, он понимает абсурдность этих идей; над ним властвует не покидающее сомнение, а не амнезии. Он помнит – тем страшнее мучение.

Жане создал терапевтическую модель психической экономии («Medications Psychologiques” (1919), “Medicine psychologique” (1924), “La force et la faiblesse psychologiques” (1932) etc). Он считал, что, имея дело с невротическим пациентом, надо, прежде всего, оценить его психическое напряжение и силу. Жане ввел два более общих, чем истерия и психастения, синдрома – астенический и гипотонический (чистые типы встречаются редко, но все же в большинстве случаев больной тяготеет либо к той, либо к другой нозологической группе). Астенический синдром связан с недостатком психической силы, гипотонический – психического напряжения. Они требуют различного лечения. Первый шаг, однако, и в том и в другом случае предполагает определение актуального состояния пациента, понимание его образа жизни, того, какие действия больной может совершать, что ему неподвластно и какова оптимальная экономическая политика в его случае. В случае астеника, лечение, с точки зрения экономической модели, должно включать увеличение дохода, снижение затрат, ликвидацию долгов, что может повысить уровень психической силы. Гипотонический синдром может наблюдаться при разных условиях, в том числе и в случаях, когда человек вынужден функционировать на более низком уровне психического напряжения, чем свойственный ему (часто встречается, например, у иммигрантов). Соответственно, и применяемые терапевтические приемы будут различны. Просто отдых, временная изоляция редко бывают достаточны, хотя порой необходимы [Janet, 1924, с. 160].

Часто ресурсов не просто мало, но они плохо организованы. Необходимо выявить, какие действия, акты представляют наибольшие затраты, трудность для больного и отказаться от них. Невротик нуждается в упрощении образа жизни [там же, с.161]. Жизнь его должна быть ритмичной и размеренной. В то же время в случае гипотонического синдрома путеводным принципом для Жане было лечение “действием”. Правильное выполнение действия – важный фактор поднятия психического напряжения. Следует выбирать “экзотермическое” действие (простое, успешное, полноценное). Это очень важно для людей, которые оставляют большую часть своих действий и дел еще до того, как достигли какого-либо результата. Успешность, продуктивность – необходимый элемент данной терапевтической методики. Надо пытаться добиться исчезновения ощущения незавершенности, несовершенности и появления ощущения реальности, удовлетворенности и радости, которые характеризуют полноценное действие. Это непростая задача, которая требует предварительной подготовки, учета условий, а также времени, чтобы у больного появилось желание, воля к действию. Эффект метода иногда оказывается заметен уже в самом сеансе, в начале которого больной подавлен, недоволен собой и другими, но после некоторых усилий внимания и воли, несмотря на усталость, наступает период радости (ведь ему удалось что-то сделать, он оказался успешным в некоторых социальных условиях). Длительность этого периода различна и часто, к сожалению, невелика. Помимо осуществления первичного действия, фактором повышения психического напряжения могут выступать и вторичные действия, чувства (религиозные, эстетические и др.). Л. Швартц, последователь Жане, систематизировал терапевтическую систему динамической психологии и разработал 4-х шаговую систему поднятия психического напряжения: 1) выявление уровня, на котором пациент способен совершать законченные действия; 2) подведение его к выполнению и завершению действия такого рода, сначала медленно, потом все быстрее и лучше, пока задание не будет вызывать никаких трудностей; 3)переключение на выполнение действия более высокого уровня; 4) использование других источников вложения.

Другим важным приемом влияния на энергетический статус человека является устранение волнующего события (работа с травматическими переживаниями). Травматические расстройства вызываются событиями, к которым человек оказывается плохо подготовлен, к которым он не может адаптироваться . Когда точное, высокоорганизованное действие терпит поражение, человек активизирует древние элементарные реакции. Страх, инстинкт самосохранения, приступы гнева характеризуются не только психологически низким уровнем протекания, но и огромной силой, которую они мобилизуют, и которая активизируют элементарные висцеральные функции. В простейших случаях эти реакции довольно быстро прекращаются при устранении их источника. Но часто дела обстоят сложнее, проблема остается неразрешенной. Ситуация требует новых адаптивных действий. В некоторых случаях человек оказывается к ним неспособным. Тогда он может снова и снова повторять волнующее действие, событие, которое оказывается на нижних ступенях иерархии функций. Действие теряет рефлексивную компоненту и не скоординировано больше с другими действиями, не имеет вербальной памяти; оно постепенно приобретает характеристику отчужденности автоматического, подсознательного действия. Повторение вызывает истощение, усталость, играющие существенную роль в неврозах. Главное направление работы – помочь человеку ассимилировать волнующее переживание, сделать его доступным рефлексии, доступным памяти, уменьшить энергетические затраты на борьбу с тревожащей ситуацией. Жане использовал три основных метода работы с травматическими воспоминаниями: нейтрализация, замещение, и рефрейминг (переструктурирования) (подробнее см. в главе о памяти). Работа с травматическими воспоминаниями восстанавливает моральное равновесие, стабилизирует общую динамическую картину организма, поскольку травматические воспоминания требуют от человека значительных энергетических затрат, предъявляя в настоящее счет, по которому необходимо платить. Ликвидация конфликтной ситуации приводит к прекращению бесплодных затрат.

Искусство понимания психологической экономии предполагает не только знание и анализ издержек, но и особое внимание к поступлениям и приобретениям. Здесь Жане выделял:

- приобретение и закрепление новых действий (предоставленный сам себе невропат практически неспособен на самообучение, новые действия могут быть приобретены и закреплены только на основе имитации), обучение новым видам поведения играет огромную роль в реабилитации;

- поведенческое возбуждение (включается 3 принципа: 1) мобилизации сил (здесь Жане ссылался на В. Джемса). Под влиянием экстремальных обстоятельств не только здоровый человек, но и больной способен на большее, чем можно было бы от него ожидать. Изменение энергетического статуса в определенной ситуации могут быть как временными, так и постоянными, переструктурирующими энергетическую политику индивида. В силу вступают латентные тенденции, понимаемые Жане не просто как предрасположенности к действию, но и как энергетические резервуары. Тенденции имеют разные энергетические возможности. Некоторые из них всегда обладают существенным зарядом (материнский инстинкт, инстинкт самосохранения). Энергетические возможности гораздо больше у более древних тенденций, чем у новых. Актуальное поведение человека зависит не только от общего количества наличной энергии, но и от ресурсов, наличных в данный конкретный момент. 2) Вторым принципом Жане выделяет психологическое равновесие (отражает согласованность уровней психологической силы и напряжения). 3) Третий принцип иррадиации, или психологической настройки, относится к слаженности действия функций, отсутствию «разрывов» и дисбаланса, чем достигается некоторое единство поведения. Так, например, совершаемый акт, действие высокого уровня может изменить общий уровень работы психического.

Система лечение неврозов Жане в этот период включала три составляющие: психологическую терапию, общее лечение и медикаментозное лечение. Психологическое лечение базировалась на мобилизации незадействованных сил, игнорируемых пациентом, и приобретении новых; заключалось в модификации экономической политики организма. Общая терапия необходима в связи с тем, что психическая слабость часто сопровождается и некоторой соматической дефицитарностью. Жане рекомендовал проводить систематически полные обследования пациента. Кроме общего соматического статуса, он обращал особое внимание на изменения эндокринной системы, особенно расстройства функционирования щитовидной и околощитовидной желез. Важную роль Жане отводил питанию, рекомендовал пациентам дыхательные упражнения, гимнастику. В медикаментозном лечении Жане выделял два направления: психофизиологическое косвенное и прямое лечение неврозов. К первой категории он относил препараты, необходимые в борьбе с органическими заболеваниями, сопровождающими и отягощающими неврозы. Ко второй категории относился ряд медикаментов в большей мере тонизирующего характера (седативные были плохо известны во времена Жане), среди наиболее важных препаратов было железо, фосфорная кислота, фосфаты [Barraud, 1971, с. 205-211]. Терапия психических заболеваний велась на нескольких уровнях, вовлекая организм как сложную систему, в которой психологический аспект существует неотрывно от биологического; работать с этой системой, соответственно, невозможно ограничиваясь лишь психологическими средствами. Система Жане стремится охватить человека в его целостности, принимая во внимание как психологическую и социальную компоненту поведения, так и организмическую, охватывая большой круг феноменов и вовлекая арсенал разнообразных терапевтических приемов и методов, а также попытки осмысления природы терапевтического процесса и его динамики.

Несмотря на значение, которое Жане придавал «энергетическим» понятиям, он неоднократно говорил об их гипотетическом характере. «Эти размышления не могут быть представлены ни как объяснения, ни даже как гипотезы, но скорее являются условными выражениями для взгляда на те сложные психические факты, к которым мы только начинаем подходить» [Janet, 1919, 2, с. 292; цит.: Schwartz, 1955], “мы не придаем силе никакого мистического характера, но относим ее к наблюдаемым, воспринимаемым явлениям, следуя психическим изменениям, которые называем динамическими” [Janet, 1932, с. 118]. Важно также помнить, что, несмотря на всю важность динамических характеристик, Жане подчеркивал, что личность не выводима из особенностей психической силы. Так, личность может оставаться сохранной, несмотря на серьезные астенические проблемы. Было ли это сопряжено с его собственными ощущениями, клиническим опытом, научными веяниями – неизвестно, но Жане не отказался от энергетических концептов и в создании психологии поведения, выделяя качественные и количественные характеристики действия, зависящие от уровня психического напряжения и силы. Многие психологические аспекты образования, функционирования и расстройства действия связаны с понятием психической энергии и ее распределения. Энергетические понятия и гипотезы имели принципиальное значение для построения «практической психологии поведения». (Подробнее в следующей главе).

Динамическая концепция действия Жане остается одной из наиболее разработанных и интересных. Понятие тенденции и описание энергетических аспектов действия было не только сформулировано в теории, не только использовалось в психологии поведения, но вошло в принципы терапевтической работы, обращаясь как к собственно психологическим, так и биологическим аспектам психического здоровья.

Термин «психастения» был предложен Жане в начале XX века, однако сам по себе невроз к концу века стал одним из наиболее распространенных. «Новое заболевание сначала появилось под названием «синдрома износа» в начале XIX века. В 1831 году Д Джонсон приписывал его физическому, умственному переутомлению, состояниям напряжения. Джордж Биард описал подобное заболевание, назвав его неврастенией. В более поздних публикациях он интерпретировал неврастению в терминах баланса нервной энергии. «Людям, как аккумуляторам, необходим запас нервных сил, и силу людей, как и аккумуляторов, необходимо измерять величиной этого запаса. Неврастеник – это человек, который полностью исчерпал свой запас, и если он будет продолжать это делать, то придет к нервному банкротству» [Элленбергер, 2001, 299-301]. Возникнув на американском континенте, она довольно быстро распространилась в Европе и России. «Типичный русский неврастеник был тяжело работающий интеллигент, часто бедный и ослабленный физически, к тому же зажатый рамками репрессивного строя и страдающий от нереализованного желания послужить обществу. … Московский профессор психиатрии С. С. Корсаков, у которого было много подобных пациентов, даже получил от коллег и друзей имя “заслуженного врача российского рабочего интеллигента» [Сироткина, 2000]. Жане разрабатывал понятие психастении во взаимосвязи с понятиями психического напряжения, гипотезой об «иерархии психических явлений и о колебаниях духа» [Жане, 1911, 288], значении функции реальности и ее расстройств. В психастении Жане выделял три основные группы симптомов: собственно навязчивости; вынужденная активность, возбудимость (например, тики или ненужные операции, такие как необходимость несколько раз проверять закрыта ли дверь); неадекватности разного рода, например чувство нереальности. Последняя группа признавалась Жане основной. Между симптоматикой неврастении и описанными Жане проявлениями психастении можно найти много интересных параллелей, среди которых и роль истощения (его пациенты говорили, что рордились уставшимим [Rabinbach, 1990]), и акцент на факторе наследственности, и влияние средового фактора. Однако Жане подчеркивал именно недостаток психического напряжения в этом расстройстве.

Обращение Жане к понятиям моральной чувствительности, моральной силы могло происходить под влиянием ныне исчезнувшего, а в позапрошлом веке достаточно распространенного понятия морального безумия (moral insanity), введенного Дж.К. Причардом в 1835. [Carlson, Dain; 1962] Психофизический параллелизм в 19 веке - как отношения морального и физического. Слово "моральный" чаще всего соответствует сегодняшнему "психологический".

Астения появляется в работах 1919, 1923 гг., но детальная разработка позднее, в трудах 1928, 1932г. Различались наследственная и приобретенная формы астении, а в Psychological strength and weakness in mental diseases (1936) Жане разграничивал симптомы, непосредственно относящиеся к слабости и симптомы, представляющие реакцию на астеническое состояние. Астеники способны к рефлексии и другим высшим актам; высшие действия существуют у них в возможности, но осуществление их сталкивается с трудностями. Тенденции активируются, но очень быстро силы истощаются. Недостаток инициативы, отвлекаемость, сложности совершения усилия, размышления, принятия решения свойственны астеникам. У них наблюдается также сужения психического, которое Жане отмечал у истериков. Астеник склонен к максимальной экономии сил, чтобы избежать истощения, соответственно из его репертуара исчезают формы активности, требующие усилия. Астеник подавляет интеллектуальные компоненты, усложняющие действие, но делающие его более эффективным. Богач, говорил Жане, легко тратит деньги, но бедный вынужден ограничивать свои расходы и тем более уже не дает на чай. Астеникам трудно выполнять несколько действий одновременно, даже самые простые комбинации вызывают затруднения: «Я не могу танцевать и смотреть входящих, если я гляжу на них, я уже не танцую. Я не могу идти по улице и смотреть на деревья; если я наблюдаю за чем-то, я останавливаюсь или даже рискую упасть» [Janet, 1928, 277]. Можно также констатировать уменьшение чувств, особенно это сказывается на интересе и чувстве реальности. Но даже при астении личность может оставаться сохранной.

"Мне представляется полезным позволить больному говорить, сколько требуется, выразить свои страхи и навязчивости. Важно потребовать, чтобы больной выражался как можно более ясно и точно, поскольку эти больные, даже при всем многословии, выражаются очень невнятно. Другая сложность, особенно касающаяся сомневающихся и щепетильных больных, что им трудно преодолеть неудобство и стыд, когда речь идет о тех подчас странных идеях, которые их мучают.

Случай Ирен (Жане)
Ирен, девушка 23 лет, которая в течение 2 лет вследствие эмоциональных причин, вызванных смертью матери, страдала очень тяжелым истерическим состоянием, характеризовавшимся главным образом сомнамбулическими кризами с галлюцинациями и очень глубокой амнезией.
Отец – пьяница, живший за счет жены и дочери и, несомненно, способствовавший смерти первой и расстройству второй. Мать – типичный психастеник, на протяжении все жизни страдала клаустрофобией, проявлявшейся в высшей степени необычно. Психическая ажитация вызывала яркие образы тех опасностей, которые подстерегали ее, останься она в комнате: ей казалось, что вода или снег наполняют комнату, и что она вынуждена забираться на мебель, плыть, и в конце концов задыхается, оказываясь где-то под потолком. Около 49 лет эта женщина заболела быстротечным туберкулезом. С характерное для болезни возбуждение, а также почти постоянное лихорадочное состояние исчезли навязчивости и фобии, постоянно наполнявшие ее жизнь, и последние месяцы она была практически нормальной с психической точки зрения.
С такими наследственными влияниями неудивительно, что ребенок оказался подвержен самым разным нервным нарушениям: нарушения сна, пищевого поведения, постоянно печальным и тревожным расположением духа. Очень толковая и работящая, она тем не менее была совершенно неспособна что-то делать в присутствии нескольких человек, она мечтала о возможности тихо жить самой по себе в своем уголке. Но как и в других случаях социальной абулии, она в то же время испытывала потребность в том, чтобы ее любили и направляли. У нее уже начали появляться симптомы психастении, которыми в такой высокой степени страдала ее мать, и если бы болезнь развивалась так и далее, она бы привела к фобиям и навязчивостям. Однако в возрасте 20 лет она в течение года ухаживала за тяжело больной матерью. Это было связано с сильным истощением. Шестьдесят ночей она провела, не ложась, за работой на швейной машине в те редкие свободные моменты между постоянными требованиями ее матери, сценами, устраиваемыми отцом, и работой по дому. А последние дни были ужасно драматичными. Это истощение и эмоциональные потрясения, по-видимому, изменили течение невроза и привело к развитию истерии.
Обследование Ирен показало значительные эмоциональные амнезии в сочетании с гипермнезиями. Несколько раз в день и часто на протяжении нескольких часов у Ирен были кризы спонтанного сомнамбулизма, во время которых она проигрывала и постоянно говорила во всех деталях о смерти матери. Больная, чувствуя шум в ушах, задыхаясь, ложится в постель и теряет сознание. Вскоре у нее происходят конвульсивные движения, похожие на эмоциональные выражения ужаса, которые быстро прекращаются, и она начинает говорить. Сначала она говорит очень тихо, но вскоре она оживляется, начинает жестикулировать: «… А, вот и ты, ты пришла за мной, тебе лучше, ты надела свой теплый черный шарф, чтобы пойти погулять со мной на плас Рояль, пойдем быстрее … (она пытается соскочить с кровати). Ты же знаешь, что я не могу остаться одна с отцом. … Мне нужно работать на машинке, вот уже 60 ночей как я не ложусь. Да, мамочка, я закончу этот корсет до завтра, я уже должна 250 франков, мне нужно посидеть еще ночь. … Ирен, девочка моя, тебе лучше умереть, твоя жизнь только началась, а ты уже столько натерпелась. Вот локомотив… (она поднимается с кровати, делает несколько шагов по палате и ложится на пол), я на рельсах. Скоро все закончиться, как хорошо! (она испускает крик и лицо искажается гримасой ужаса, затем она закрывает глаза. Неподвижность тянется лишь мгновение, вскоре она садится, открывает глаза и снова начинает говорить.
Во всех этих галлюцинациях содержатся очень точные воспоминания. Во-первых, образ матери, ее лицо, одежда, как во время болезни, так и до нее, ее голос, разговоры с ней, последние слова. Эти галлюцинации и воспоминания проявляются и в других обстоятельствах вне криза. Ирен предприняла попытку самоубийства. Когда ее спрашивали, почему она это делала, она отвечала, что голос ее матери приказал ей. Она прекратила есть, потому что так сказала ее мать, а когда она пыталась преступить этот запрет, ей казалось, что видит на тарелке голову своей матери. Впрочем, образ матери появлялся всюду. Эти видения появлялись внезапно, она никак не могла на них повлиять – ни вызвать, ни прекратить. Эти разные галлюцинации в состоянии бодрствования, добавляются ко всем тем феноменам, которые мы наблюдали во время кризов, и показывают нам, что все воспоминания о событиях до, во время и после смерти матери прекрасно сохранились, даже с преувеличенной точностью и детальностью.

Констатировав эти галлюцинации и гипермнезию, было удивительно слышать, что больная жаловалась на обратное, что она забыла мать. «Я знаю, что моя мать умерла в июле, потому что я ношу траур… должно быть, она была похожа на меня, что она была как и я брюнетка». Именно вербальная, интеллектуальная память таила настоящее забвение.

Девушка больше не думала о своей матери, которую прежде так любила и была так привязана. Она не могла вспомнить, как она выглядела, какая у нее была стрижка, как она одевалась. Если спросить ее о смерти матери, можно заметить, что она говорит об этом как о некотором историческом факте, но не переживает его, не уверена в нем: «Я никогда не могла допустить, что мама умерла. Я как все говорю, но не знаю, так ли это. Мне кажется, она путешествует, что она вернется, и я не думаю об этом».

Здесь есть очень любопытное разделение между интеллектуальной памятью и сенсорными и глубинными репрезентациями. У Ирен совершенно абстрактное представление о смерти матери, лишенное личных воспоминаний. «Как сказал врач, мама умерла от чахотки. Должно быть, она умерла дома, в своей постели. Не знаю, была ли я рядом… Должно быть, я за ней ухаживала. А папа, должно быть, был как всегда невыносим». Это все, что она могла сказать о событии, которое так драматично описывала в состоянии бреда. Невозможно было вытянуть из нее ни одной детали чудовищных сцен той ночи: забвение было полным.

И схожим образом для периода от мая до начала июля – уход за матерью, беспокойства, ночи работы, долги, дебош отца – все это было ей совершенно неизвестно. На период двух с половиной месяцев – полная амнезия, потом – более расплывчатая, но распространяется неполным образом на период 3 месяцев. И схожим образом не существовали для нее период август – октябрь. Она не знала, присутствовала ли на похоронах и пр.

Наряду с гипермнезией, наблюдавшейся во время кризов, необходимо учитывать и не менее тяжелую амнезию в период бодрствования в отношении тех же событий. Лицо матери, совершенно забытое в состоянии бодрствования, появляется с поразительной ясностью отчетливостью в моменты бреда, галлюцинаций, расстройства.

Ирен провела в больнице 3 месяца. Обычное лечение, тоническая, гидротерапия, некоторые гимнастические упражнения, статическое электричество и изоляция казалось, только повысили частоту и длительность кризов.

В случае Мадам Д. я пытался изменить фиксированную идею, вызванную эмоцией (разрушить ее, снизить значимость и эмоциональную нагрузку), что привело к снижению амнезии. В случае Ирен я решил действовать наоборот: поработать с амнезией и посмотреть, будут ли меняться галлюцинации.

Было несложно гипнотизировать эту девушку: ее психологическое состояние было очень нестабильно и его было легко изменить. Но в этом состоянии у нее не сохранилось ни единого воспоминания о предыдущем состоянии сомнамбулизма. Таким образом, они легко воспроизводились во время криза, но не во время искусственного сомнамбулизма, который отличался от сомнамбулизма криза в очень важном пункте: во время этого сомнамбулизма Ирен не слышала меня и не отвечала мне, она не имела никакого представления о внешнем мире.

Поскольку не представляло труда изолировать больную и направлять ее внимание в гипнотическом состоянии, я заставил Ирен в нем искать то или иное воспоминание, направляя ее по ассоциации идей, всячески вызывая и поддерживая усилие. Разные факторы, сопровождающие изменения памяти, всегда очень интересны. Я особенно обращал внимание на ощущения больной, порядок восстановления воспоминаний, колебания уровня памяти. Прежде всего, как и в прежних случаях, изменение памяти было связано с сильной головной болью. Делая попытки вспомнить и нападая на след воспоминания, Ирен бледнела, хваталась за голову, стонала «у меня раскалывается голова». Эти боли становились особенно сильными при пробуждении больной после попыток восстановления памяти.

Затем начался новый этап, чтобы воспоминания, ставшие ясными и четкими в гипнотическом состоянии больная смогла обрести в состоянии бодрствования. Эта работа оказалась не менее трудной. Вначале Ирен не могла восстановить порядок воспоминаний, они все были перемешаны, появлялись несколько одновременно. Но этот период быстро прошел, и воспоминания начали восстанавливаться согласно закону Рибо – начиная с самых старых. Однако несмотря на все усилия, последние дни, смерть матери, похороны Ирен вспомнить никак не могла. Одним словом, интересным исключением из закона порядка восстановления воспоминаний были события, вызванные сильными эмоциями. И последний прогресс, также давшийся большим трудом, было восстановление зрительного образа матери. Долгое время она видела ее в виде тени, и потом, когда можно было уже различить одежду, положение, она еще долго не могло увидеть ее лица: «Как будто его кто-то украл, как будто у нее нет головы». И вдруг она испустила крик и зарыдала, она начала плакать, что не могла сделать в течение года: «Я видела маму, я смогла ее увидеть». После этого через несколько дней подобных усилий, она смогла вспомнить все.

Как бы то ни было, эти воспоминания, восстановленные сначала в состоянии искусственного сомнамбулизма, а потом бодрствования, была сначала очень нестойкими. Так, через несколько недель после полного восстановления воспоминаний бедная девушка опять была «убита» поведением отца: чтобы выручить хоть немного денег, он продал часть мебели и вещей, принадлежавших жене. И опять потребовался месяц, чтобы заново изгладить вновь появившуюся амнезию. А через три месяца после выхода из больница, когда, казалось, она полностью восстановилась, Ирен внезапно узнала о смерти отца, что привело к возобновлению кризов с галлюцинациями и амнезией (на этот раз то же лечение прошло быстрее и легче, чем ранее).

С того момента, когда Ирен смогла произвольно думать о своей матери, она прекратила это делать непроизвольно, с исчезновением амнезии исчезла и гипермнезия. Истерические кризы, галлюцинации, страхи, подсознательные по своей природе, полностью прекратились. Можно сказать, что два феномена составляют здесь синдром, и что болезнь включает сразу два процесса: 1) неспособность сознательно и произвольно вспомнить, 2) автоматическое неудержимое и несвоевременное воспроизведение тез же воспоминаний.

Восстановление воспоминаний сопровождается гораздо более реалистичным восприятием ситуации: Ирен понимает, что ее родители мертвы, теперь осознает это, и начинает переживать настоящее горе.

Дело было не только в амнезии, но и в расстройстве поведения. Так, еще до появления амнезии, придя к тете, она ничего не сказала о смерти матери, во время похорон с ней случались приступы смеха. Это связано, безусловно, с физическим перевозбуждением, но главное в том, что она не смогла адаптироваться к ситуации. Феномены эмоции проявляются, когда человек неожиданно сталкивается с изменением физического или социального окружения, к которому он не подготовлен предыдущим воспитанием адаптироваться автоматически, и у него нет времени или сил адаптироваться самому.

Возобновление интереса к работам Жане связано в первую очередь с терапией психической травмы. К таким работам относится книга Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis, Kathy Steele THE HAUNTED SELF. STRUCTURAL DISSOCIATION AND THE TREATMENT OF CHRONIC TRAUMATIZATION

Преследуемое «я». Структурная диссоциация и терапия хронической травматизации.

Фазово-ориентированный подход Онно ван дер Харта и коллег. Авторы предлагают теорию структурной диссоциации в сочетании с жанетианской психологией поведения, представлениях Жане о личности, о памяти. Если в случае единичной травмы и простого ПТСР хорошо работают КБТ, ГДТ, то в случае хронической травмы необходим фазово-ориентированный подход.

Описание ситуации: Человек с хронической травмой оказывается в психологически сложной ситуации: ему не достает адекватной интегративной способности и психических навыков для подлинного понимания, осознания своих пугающих переживаний и воспоминаний. Однако он должен продолжать жить и часто даже не просто жить, но жить с теми людьми, которые стали причиной или оказались связаны с этими переживаниями. Много сил человек вынужден тратить на избегание неразрешенного и болезненного прошлого, сохранение маски нормальности. Это достаточно хрупкий баланс.

Основные понятия:

Травма. Часто «травма» и «травматическое событие» используются как синонимы. Однако событие не является травматичным само по себе, но может оказываться таковым по тому воздействию, которое оказывает на человека. Травматизация зависит от разных факторов, как объективных, то есть связанных с ситуацией, так и субъективных. Хроническая травматизация – основной фактор развития сложных форм структурной диссоциации. Высокий уровень психического необходим для поддержания относительного единства после экстремальных стрессовых переживаний.

Диссоциация – ключевое понятие в понимании психической травмы. Изначально диссоциация связывалась с разделением личности или сознания. У Жане под диссоциацией понималось разделение систем идей и функций, которые составляют личность. Недостаток интеграции и согласованности проявляется чередованием и сосуществованием систем личности, бесконечным проживанием травматического события и избегании всего, что может напоминать о нем. Этот двухфазовый характер свойственен ПТСР. Структурная диссоциация связана с нарушениями естественного движения в направлении интеграции личности. Она происходит, когда психическая сила и напряжение слишком низкие для интеграции, для осуществления операции синтеза.

ПМВ. Чарльз Майерс. Описал диссоциативные реакции у бойцов. Он наблюдал сочетание, сосуществование кажущейся нормальной личности и эмоциональной личности.

Типы структурной диссоциации – первичная (1 КНЛ и 1 ЭЛ), вторичная (1 КНЛ и несколько ЭЛ) и третичная (неск КНЛ и несколько ЭЛ). Диссоциативная организация личности может быть более сложной, чем 1 КНЛ и 1 ЭЛ, особенно в случаях хронического насилия в детском возрасте. Наиболее простой случай вторичной диссоциации включает 2 эмоциональные личности: переживающую и наблюдающую. ЭЛ может быть и больще с разной степенью автономности, разделения, разными характеристиками, такими как возраст, пол, имя. Чем больше степень автономности, тем больше возможность полного доминирования в определенные моменты. Разные аспекты травматического опыта могут содержаться в разных эмоциональных личностях, разные эмоциональные личности могут быть фиксированы на разных невыносимых моментах и аспектах травматического опыта. Травматические воспоминания могут располагаться на разных уровнях. Так, интеграция одного уровня может проявить другой.

Интеграция. Интегративные действия направлены на ассимиляцию травматического переживания. Это частный случай адаптивных действий. Интегративные действия требуют высокого уровня психической энергии и напряжения. Интеграция – адаптивный процесс, вовлекающий психические действия, способствующие как дифференциации, так и объединению переживаний во времени. Способность быть открытым и гибким дает возможность быстрого изменения, включения новых событий в личную историю. Интеграция предполагает два типа действий: синтез и реализация.

Синтез – объединение и дифференциация внутренних и внешних событий во времени. Синтез обеспечивает единство сознания. Колебание уровня сознания, разных его состояний происходит, когда синтез неполный.

Реализация Связана с синтезом, но более высокоуровневая операция, связанная с осознанием, принятием реальности как таковой, рефлексивным и творческим приспособлением к ней. Акты реализации могут быть очень разные: от практических до связанных с философским и духовным смыслом жизни. Она может быть мгновенной или длительной и болезненной. Часто включает осознанные убеждения, которые могут быть вербализированы. «Я понял, что я взрослый и ответственен за себя, моя жизнь имеет смысл». Реализация включает рефлексию, но она не просто интеллектуальное когнитивное действие, но включает чувство реальности происходящего. Значительный социальный компонент реализации. Так, отказ от признания проблемы в обществе может влиять на реализацию у конкретного пострадавшего. Реализация включает два типа действий – персонификацию и презентификацию.

Персонификация – ключевой компонент реализации, который предполагает способность признания своего опыта: «Это событие моей жизни», что некоторое событие произошло именно с нами, что мы сделали или пережили что-то, и что это событие влияет на нашу жизнь и действия. Пострадавшим требуется помощь в персонификации их переживаний как в данный момент, так и во времени, чтобы человек смог сказать «это мой опыт, это мое чувство, это мое переживание, это мое тело, это моя история».

Презентификация – сложное человеческое действие, включающее ощущение своего существования (действие + рассказ о действии в настоящем). Это способ рефлексии настоящего, создания контекста и смысла настоящего момента в личной истории, форма максимального присутствия в настоящем. Презентификация включает такое действие (опять же через действие, а не через чистое ощущение, абстрактное переживание), которое связано с чувством своего бытия здесь и теперь, с ощущением себя как реального, настоящего. Другая особенность – максимальная адаптация совершаемого действия к настоящему – невозможно уже спутать его с прошлым действием или с воображаемым. Она включает не только само-осознание, но повышение осознания окружения, мира. Презентификация включает не столько момент настоящего, сколько сложный синтез, его касающийся. ЭЛ настолько недостает презентификации, что она даже не отдает себе отчет о реальном настоящем и совершенно не может реагировать на него адаптивно. У нее свое анахроничное настоящее, прошлое, не оставшееся прошлым, но ставшее вечным настоящем.

Психология поведения Жане полезна для понимания нормальной интеграции и ее нарушений. Психическое здоровье характеризуется высокой способностью интеграции, которая способствует объединению широкого спектра психобио феноменов в целостной личности. Значительная доля интеграции происходит автоматически, без нашего осознания. Но требуется время и осознание, а также сложная психическая работа для интеграции некоторых переживаний, событий, особенно если они связаны со значительными изменениями в системе убеждений, чувстве нашего я, болезненными травматическими переживаниями. Интеграция понимается как процесс, но этот процесс состоит из действий, ментальных и поведенческих. Действия - это не только движения и внешние реакции, но сенсорные восприятия (в том числе телесные ощущения), чувства, мысли, воспоминания, фантазии, планы и суждения. Ментальные действия могут существовать без движений.

Действие направлено на достижение цели. При структурной диссоциации диссоциировавшая часть личности направляется особыми целями, не согласующимися с целями других поведенческих систем, что приводит к невозможности точного восприятия и действия в соответствии с ситуацией. Например, Мириам постоянно испытывала страх потерять ребенка. Когда она шла, например, в магазин, она не могла сосредоточиться на покупках, но все время следила за сыном, опасалась каждого встречного.

Фазы достижения цели

Действие для достижения цели должно быть осуществлено от начала до конца. Стадии активации тенденций: латентная, готовности, инициации (начала), осуществления, завершения. Однако человек может «застревать» на разных фазах достижения цели, на разных фаза действия и активации тенденции. Подготовка. Мы готовим себя к действию, проигрываем его в уме. Эта симуляция действия включает планирование, оценку возможных результатов. Она может быть как сознательной, так и нет. Подготовка действия адаптивна, когда существует необходимость, потребность в действии и возможность реализации цели. Так, готовность к угрозе адаптивна в ситуации риска нападения. Однако в случае травматизации человек часто готовит себя к защите постоянно. С другой стороны это ведет к неподготовленности к другим важным действиям. Например, к успешному социальному взаимодействию. Начало. Планирование гораздо проще воплощения этих планов. Необходим определенный уровень психического, чтобы начать и осуществлять действие. Часто человек начинает действие, но быстро бросает, утомляясь, поддаваясь страхам и беспокойствам. Осуществление и оценка действия. То, как мы достигаем краткосрочные цели, должно рассматриваться в контексте долгосрочных целей. Человек рассматривает единичное действие в общем контексте иерархии целей и нужд нашей личности как целого. В случае диссоциации такая связь затруднена. Завершение и реализация. Мы завершаем наши действия, когда достигаем цели. Одна из основных идей Жане заключается в том, что правильно осуществленное и завершенное действие повышает уровень психического. Мы признаем и присваиваем успех в действии триумфа. В случае деперсонализации, потери интереса человек может испытывать трудности в оценке и признании своих достижений. Невозможности завершить действия, которые мы описываем как травматические. И человек продолжает оставаться в сложной ситуации, в которой не смог адекватно действовать, адаптироваться, что приводит к истощению. Пострадавшие становятся более адаптивны, направляя энергию и усилие на понимание, осознание, что травматическое событие действительно произошло в прошлом, и невозможно изменить, отменить событие, что оно сильно повлияло на их жизнь, и что оно осталось в прошлом.

Организация опыт во времени. Степень реальности. Чтобы адаптироваться мы должны организовать наш опыт во времени, по тому, что относится и важно в данный момент, а что произошло давно и менее реально. Жане предложил иерархию степеней реальности и показал, что многие сложности связаны с ошибками в этой иерархии (а ведь от этого зависят те конкретные действия, которые мы должны предпринять). Самое частое временное искажение у пострадавших – проживание прошлого как настоящего. Два основных типа нарушений – завышение или занижение планки реальности. Например, пострадавшая после насилия может ошибочно верить, что она плохая и грязная и придавать идее статус реальности. Или когда, рассказывая о ситуации насилия, пациенту кажется, что он видит преступника в терапевтическом кабинете, что он опять возвращается в тот момент. Меняется и общее чувство времени. Если в случае ЭЛ планка реальности занижена (слишком многое воспринимается как настоящее), то в КНЛ она завышена (у прошлого вообще отнимается статус реальности, происшедшей с данным человеком). Как когда-то один из пациентов Жане, один пациент спрашивал терапевта: «как я узнаю, что терапия – не сон, не мои фантазии, что он происходит по настоящему».

Иерархия степеней реальности (Жане, 1932) 1) настоящее 2) скорое будущее 3) недавнее прошлое 4) идеал (который мы стремимся осуществить) 5) отдаленное будущее 6) отдаленное прошлое 7) воображение 8) идея (вербальное действие, чью реальность мы ни отрицаем, ни подтверждаем) 9) мысль (вербальное действие, вопрос о реальности которого даже не ставится)

Психическая сила и психическое напряжение Понятие психического напряжения (определяющего уровень организации психического функционирования) диктует три аспекта: 1) высший уровень, на котором может быть осуществлено действие; 2) способность выбора уровня действия, необходимого для адаптации в конкретной ситуации (иногда достаточно автоматического действия, не нужно долгого принятия решения и сомнений). Пожимание руки – простое действие, человек же переживший травму может долго пребывать в бесполезных размышлениях и беспокойствах, что другие сочтут его грязным, если пожмут руку; третья черта определяет степень психической эффективности, необходимую для начала, выполнения и завершения конкретного действия (чем более сложное действие, тем больше пси напр необходимо). При недостатке психического напряжения, психическая сила идет на замещающие действия, тревожность, ажитацию. Терапевтические техники повышения напряжения варьируют от психообразования до сложных адаптивных задач, которые представляют вызов для пациента. Психообразование включает информирование о вещах, которые человек не знал или полноценно не сознавал.

Иерархия действий Терапевту необходимо оценить действия, которые пациент может и не может выполнять, какие действия необходимы для преодоления травматизации, как помочь пациенту развить эти тенденции.

Тенденции требуют комбинации психической энергии и психического напряжения. Действия нуждаются также в регуляторах – вторичных действиях (чувствах), сознании.

– базовые рефлексы (адаптивные автоматические непроизвольные реакции на стимул. Характерно объединение стимула и реакции. Условные реакции. Высокий уровень генерализации.)

– досимволические регуляторные действия (по Жане – перцептивный уровень. Включает ожидание, становясь нашей первой попыткой контроля аффекта и импульсивного поведения. С периодом отсрочки, ожидания наши действия становятся более адаптированы к изменениям во времени и пространстве. К действиям этого уровня относятся действия защиты (бегство и замирание), а также наши базисные действия в отношении объектов. Конструирование естественных объектов по тому, как мы используем их. Например, объект «безопасное место» конструируется, когда мы связываем с ним возможность спрятаться там. Один и тот же объект может быть разным в зависимости от схемы с ним связанной (так стул можно использовать не только чтобы сидеть, но и чтобы защищаться). В отличие от стадии рефлекторных действий, здесь появляется гораздо большая гибкость действия. На этой стадии – источник внимания, памяти.)

– социоперсональные действия (как в случаях имитации, сотрудничество или командования, подчинения действие выполняется несколькими людьми. В лечении терапевт может служить моделью для имитации адаптивных форм поведения (научение через имитацию). Усложнение действия приводит к появлению новых регуляторов – чувств и сознания (пока без идеи я))

– базисные символические действия (простые интеллектуальные действия, по Жане. Появляются интеллектуальные объекты, среди которых – орудия, рождается язык (тоже интеллектуальный объект). Слова становятся символами для вещей, людей, событий, переживаний. Язык делает возможным память как таковую (которая по Жане вербальна в отличие от мнестической фиксации), развитие чувства времени и пр. Язык преображает все поведение человека. Интеллектуальные действия, совмещающие две линии поведения, дают возможность, скажем использования рисунка для выражения переживаний.)

– утверждающие верования, по Жане. Утверждают существование объектов. Основаны на чувстве, мимолетном нерефлексивном представлении. Соответствует тому, что в когнитивной психотерапии названо автоматическими мыслями, иррациональными убеждениями, фиксированными когнитивными схемами. Именно этот уровень ответственен за придание статуса реальности мыслям, фантазиям, идеям; когда мысль «я грязный и недостойный человек» для человека становится не мыслью, но реальностью. Этот уровень очень чувствителен к внушению, ложным идеям, которые некритично принимаются человеком.)

– рефлексивные действия (рефлексивные верования по Жане. Это символические социальные действия, вовлекающие размышление. На этом уровне человек может критично отнестись к некоторой идее, обсудить ее с другими, услышать разные мнения, принять решение. Человек освобождается от слепого верования, однако в нем появляется сомнение и неопределенность («если я не плохой человек, почему это произошло со мной?»). Пострадавший, находящийся на этом уровне может использовать слова, чтобы выявить, выразить свои психические состояния, они могут выразить, что чувствуют, а также регулировать свои действия в социальном взаимодействии и само-рефлексии (многие системы, скажем, экстренной помощи апеллируют именно к этому уровню!!!). На этом уровне человек способен при участии терапевта трансформировать травматические воспоминания в нарративные. Также, достигая этого уровня, человек может оценить, насколько реально то или иное событие. На этом уровне мы начинаем размышлять о том, кто мы. С появлением внутренней мысли мы обретаем собственность, которую у нас не отнять. Психологические изобретения этого уровня придают большую стабильность и дифференцированность нашей личности, появлением внутренней инициативе.)

– длительные рефлексивные действия (рационально эргетический уровень, по Жане. Предполагает способность достижения, стремления к отделенным целям, умение распределения энергии и поддержания ее в течение значительного периода времени. Особые требования к чувству усилия, чувству долга (моральным чувствам), произвольным функциям, терпению, умению преодолевать трудности. Пострадавшие на этом уровне могут включаться в долгосрочные проекты, совершать действия, на них нацеленные, даже если они неприятны. Довольно высокий уровень персонификации. Однако редко когда пациент достигает этого уровня.

- экспериментальные действия. Включают способность систематической проверки рефлексивных идей, поведенческих действий, систематически исследовать свой опыт, внутренний и внешний мир. Человек на этом уровне научается признавать ошибки, учиться на ошибках.

- прогрессивные действия. Наиболее высокий уровень. На этом уровне пострадавший может принять идею совпадения («это было просто дурное совпадение, что когда этот человек ворвался, я был в том же месте. Это могло произойти с кем угодно.»), эволюции («многие из моих реакций могут показаться странными, но я понял, что это были полезные действия, к которым прибегали еще наши предки»), свободы («многое влияет на мое поведение, но это не означает, что я не могу принимать решений, выбирать и меняться), относительность (эти страшные события повлияли на меня во многом, но не во всем, я больше, чем просто их жертва). Высшая степень персонификации и презентификации.

Травматические воспоминания versus автобиографические. Обычно эмоциональная личность помнит слишком много. Память здесь не рассказ о прошлом в настоящем, но реальное его проживание. Тогда как КНЛ помнит слишком мало. КНЛ обычно обладает обширными автобиографическими воспоминаниями, но травматические воспоминания, мнестические фиксации эмоциональной личности туда не входят. Эффективная терапия делает акцент на трансформации травматических воспоминаний в рассказ, нарратив, представленный в символическом, речевом плане.

Свидетельство выжившей в концлагере. Ночные кошмары. «В этих снах я снова вижу себя такой, какая я была, еле держащейся на ногах, замерзшей, жалкой, а боль невыносима. Я чувствую ее снова физически, во всем теле, я чувствую, как смерть подбирается ко мне, чувствую, как умираю. К счастью, просыпаюсь от своего собственного крика. Несколько дней уходит на то, чтобы я снова пришла в себя, чтобы стала той, какой вы меня знаете, кто может говорить об Освенциме без эмоционального дистресса и переживаний. Я чувствую, что та, что была в лагере – это не я. И все, что произошло, произошло не со мной, меня не касается.

Нарративные воспоминания имеют ряд характеристик, отличающих их от травматических. Они могут быть произвольно воспроизведены, они не зависят всецело от ситуативного стимула, триггера. Направлены на слушателя, гибкие, адаптированы к определенной аудитории, собеседнику. Что касается травматических воспоминаний, они особенно чувствительны и могут сочетаться с собственными фантазиями, словами других людей. Вопрос о реальности воспоминаний. Иногда человек может приводить как собственное воспоминание события, которое произошло не с ним. Женщина, которая выдавала воспоминания матери о концлагере (о которых знала из ее рассказов) за свои. Иногда человек может быть не уверен, произошло ли событие с ним или с кем-то еще. Травматические воспоминания реактивируются автоматически. Не все части травматического опыта одинаково сильны и тягостны. Существуют особые горячие точки, патологические ядра, узлы.

Терапия С 80-х были разработаны разные формы фазово-ориентированной терапии. Однако в основе практически всех их лежит подход Жане, выделившего 3 фазы терапии, каждая имеющая свои цели и задачи: 1) стабилизация и редукция симптома, 2) терапия травматических воспоминаний, 3) ре-интеграция и реабилитация личности. В случаях вторичной и третичной диссоциации терапия часто принимает спиралевидный характер с возвращением к первой фазе.

Диагностика. Центральным компонентом травматизации и структурной диссоциации является недостаток интеграции травматического опыта и его последствий. Соответственно, основная цель терапии – помочь пациенту осуществить синтез и реализацию травматчиеских воспоминаний, а также способствовать расширению репертуара адаптивных действий. Диагностика, следовательно, должна фокусироваться во многом на понимании, почему пациент не предпринимает этих действий, как к ним можно подойти. Терапевту важно понять проблемы адаптации, свойственные конкретному пациенту, а также как пациент пытается их решать. Трудности адаптации связаны с низкой психической силой и напряжением. А значит, один из фокусов диагностического обследования – психический уровень пациента, разных частей его личности. Исходное обследование пациента, пережившего хроническую травму, должно быть полным и методичным, принимающим во внимание все области жизни и психического функционирования. Диагностика имеет три этапа. Первый – стандартное клиническое обследование, включающее вопросы о диссоциативной симптоматике. Второй – более специализированная диагностика связанных с травмой симптомов и расстройств, оценка тяжести структурной диссоциации. Третий – систематический анализ структуры, функционирования и истории пациента и его диссоциативных личностей. Эти три этапа анализа призваны помочь терапевту понять цели адаптивных и дезадаптивных действий, функции и цели разных частей личности.

То, как терапевт собирает информацию, само по себе является терапевтическим вмешательством. Терапевт должен быть чуток к поведенческим и физиологическим реакциям пациента во время обследования, отслеживать гипо и гипервозбуждение и индикаторы диссоциативных симптомов, быть внимательным не только к тому что говорится, но как это говорится и что умалчивается.

Общие принципы терапии Терапия строится на основе принципов психической экономии, которые включает 4 группы 1) повышение доходов, 2) снижение расходов, 3) устранение долгов, 4) рациональное управление имеющимися доходами.

Одна из первых целей для терапевта и пациента – выявить и оценить те терапевтически важные действия, которые пациент может осуществить. Например, пациент должен научиться совладанию с эмоциями в повседневной жизни прежде, чем приступить к тяжелым эмоциям, связанным с травмой.

Часто больной истощает себя непомерным объемом работы, заботами и пр. Заполнить все время работой и делами, так чтобы не осталось времени на мысли о травме. Первым шагом терапии в этих случаях повышенного стресса и истощения должно стать их снижение. Акцент первой фазы должен быть поставлен на способствование повышение психической (и физической) энергии, помогая пациенту научиться более эффективному управлению системой действий. Пострадавшие часто окружают себя трудными людьми, также испытывающими проблемы привязанности, регуляции аффекта. Это очень энерго-затратные отношения, часто с бесконечными конфликтами. Терапевт помогает пациенту постепенно снизить давление конфликтных отношений и в итоге их разрешить.

Ликвидация долгов. Незавершенные действия истощают пси энергию, понижают уровень пси функционирования. Жизнь человека с хронической травматизацией полна такого рода действиями: неразрешенные конфликты, неадекватно пройденные возрастные кризисы, незавершенные проекты, брошенные попытки терапии, травматические воспоминания. Начинать с более простых действий. Например, неудовлетворенность работой сантехника легче проработать, чем эмоциональное насилие партнера.

Фаза 1. Стабилизация и редукция симптома Посвящена повышению уровня психического и адаптивных действий для повышения эффективности функционирования в повседневной жизни. Направлена на помощь пациентам в достижении определенного баланса ментальных и поведенческих действий. Пациент должен повысить рефлексивное качество своих действий, начать овладевать искусством психической экономии. Для них необходимо научиться работать и жить в рамках тех возможностей и ограничений в каждый конкретный момент времени, научиться избегать неэффективных энергетических трат, совершенствовать повышать или снижать энергию. А в первую очередь они должны начать учиться и переживать тот факт, что полноценное (правильно начатые, осуществляемые, законченные) действия повышают их психический уровень. Некоторые пациенты делают слишком много, берут на себя то, что превышает, выходит за пределы их возможностей. Им нужно научиться упрощать жизнь. Для других наоборот, нужно начать совершать пусть простые действия. В любом случае важность обдумывания, планирования, высокоуровневых действий, стабилизация и повышение психической энергии и напряжения. Пациентам может оказаться необходимым учиться и приобретать и осуществлять, практиковать, использовать в жизни эмоциональных и поведенческих навыков, повышающих уровень психического функционирования.

Один из первых и самых сложных вопросов, возникающих в терапии хронической травмы, является проблемы социальных контактов и привязанности. Пациент может бояться контакта с другим самого по себе. Сложность сохранения и близости и дистанции. Безопасные терапевтические отношения необходимы для успешной терапии. Однако редко этого можно достичь в начале терапии.

На начальных этапах терапии, когда объясняется природа травматизации, терапевтич рамка и пр, незаменимо бывает работа с базовыми витальными навыками, такими как нормальное питание, сон и пр., а также с балансом разных деятельностей, в которые он включен. + приобретение навыков регуляции аффекта, межличностных взаимодействий и пр.

На этой стадии начинается трансформация замещающих действий в адаптивные. Терапия заключается в постепенном перемещении пациента с низкого уровня на более высокий. Прежде всего терапевт может остановить деструктивные действия, установить контакт с пациентом, используя простой язык и контакт глаз, что стимулирует досимволические социально-персональные тенденции. Пострадавший должен научиться осуществлять адаптивные действия.

Фобия связанных с травмой действий. Пациенты прибегают к целому ряду физических, социальных, ментальных действий, направленных на избегание определенных связанных с травмой действий. Например, замещающие убеждения – «чувства плохи», «я всегда буду испытывать отчаяние, как только начну плакать». Помочь осознать фобию. Оценить степень ее тяжести. Помочь пациенту вербализовать насколько возможно, чего он боится в некотором объекте. На первой фазе редукции симптома и стабилизации – основная работа с фобиями привязанности и потери привязанности, диссоциативных частей личности и связанных с травмой действий. На второй – травматических воспоминаний. На третьей – фобией нормальной жизни, изменения. Еще до работы с травматическими воспоминаниями пациент должен развивать навыки понимания и эмпатии, кооперации между частями личности, что придает больше стабильности и гибкости личности уже на первой фазе терапии.

Работа с этими фобиями начинается на первой фазе терапии, однако было бы ошибкой начинать с травматчиесикх воспоминаний. Развитие навыков регуляции. Выявить, какие диссоциативные части боятся других из-за избегания связанных с травмой действий и переживаний, которые видятся как постыдные, отвратительные, страшные. Разные части могут избегать разных чувств или ощущений (одни – гнева и сексуального возбуждения, другие – грусти и физической боли), а некоторые – всех чувств (эмоциональная бесчувственность) или ощущений. Одна из важных задач работы с вызванные травмой фобиями психических действий – помочь прекратить шоковые эмоции и переживание адаптивных чувств. Предполагает, в частности, психофизиологическую регуляцию – работа с дыханием, расслаблением, обращение внимания на окружение и пр.

Выбор технологии работы требует постоянного функционального анализа динамических отношений между диссоциативными частями, того, что поддерживает координацию и связи между системами. Терапевту важно избегать ограничения на одной части и игнорировании других. Терапевтическая работа зависит от типа структурной диссоциации.

Фаза 2 Терапия травматических воспоминаний. Основная цель 2 фазы – преодолеть фобии травматических воспоминаний, сделать воспоминание доступным разным частям личности, делая структурную диссоциацию излишней. Эта фаза предполагает поддержание довольно высокого уровня психического функционирования, чтобы работа с травматическими воспоминаниями вообще могла состояться, что предполагает постепенность терапии, регуляцию гипер и гипо уровня возбуждения.

Терапия травм воспом состоит из двух основных компонентов: управляемый синтез и реализация травматического воспоминания. Первый включает постепенное включение диссоциировавших ранее психических действий и травматических воспоминаний. Второй – помочь человеку осознать свою историю, оплакать потери, перейти к более высоким уровням персонификации и презентификации. Работа не начинается, когда у пациента флешбэк. Память – не бесконечное проживание, не реминисценция. Если у пациента флешбэк, то он еще не готов к работе с собственно травматическим воспоминанием. Терапия травматических воспоминаний проходит несколько стадий: подготовка (планирование), синтез и реализация. Терапевт готовит пациента к работе с травматическими воспоминаниями, помогая ему находиться в хорошем контакте с терапевтом, а также с самим собой в момент настоящего, быть укорененным в настоящем, управлением уровня возбуждения. Терапевт уже должен многое знать и понимать. Подготовка включает также понимание терапевтом содержательных аспектов травматических воспоминаний, проявляемых разными частями личности, начала и конца травматического события, патологических узловых моментов. Планирование включает понимание, какие части личности должны начать синтез. Пациент должен полностью понимать цели и опыт интегрирования травматических воспоминаний. Суть управляемого синтеза в том, что терапевт направляет диссоциативные части в исследовании воспоминаний, диссоциативные аспекты которых выявляются и разделяются между частями личности. Интенсивность и длительность работы должны соответствовать психическому уровню пациента. Периоды отдыха - релаксация, дыхательные упражнения.

Синтез сам по себе недостаточен для интеграции. Чтобы травматическое воспоминание стало автобиографическим, оно должно быть персонифицировано и презентифицировано. Во время и после синтеза пострадавший часто восклицает «это произошло со МНОЙ!» или «И эта маленькая девочка Я». Однако реализация не будет полной без презентификации. Терапевт поддерживает пациента в осознании, что нынешний момент – иной, чем момент травмы: «Мне больше не нужно бояться», «Меня больше никто не будет бить, если я ошибусь». Пациент должен уметь связать травматическое событие с другими событиями своей жизни. Эти процессы связаны со столкновением с огромной потерей, гореванием о том, как прошла из жизнь до этого момента, об ушедших возможностях, о неслучившемся, что продолжится на 3 этапе.

Фаза 3 Интеграция и реабилитация личности. Третья фаза направлена на максимальную интеграцию, адаптацию к новой жизни с новыми ментальными и поведенческими действиями, удержаться в новой жизни, расширить поле сознания и удерживать высокий уровень психического функционирования. Слияние диссоциативных частей. Часто при успешной второй фазе слияние происходит само.

Пациент должен пересмотреть свои представления о безопасности, смысле, одиночестве, автономии, власти и пр., у пациента могут появиться новые цели в жизни. До второй фазы пациент автоматически реагировал на триггеры травматического события. Теперь жизнь раскрывается в новых аспектах и возможностях. Пациенту нужно многому научиться (по пути дифференциации): отличать спокойствие и оцепенение, интерес и маниакальное увлечение, стабильность и ригидность.

Открытие жизни приносит радость. Однако эта фаза связана и с гореванием о том, что ее столько не было. Как ни парадоксально, именно в этот момент окончательное трезвенное освобождение от иллюзии, золотой иллюзии-мечты. Горевание вовлекает разные чувства, в том числе гнев, жалость к самому себе. Оно сопровождается ясным осознанием настоящего. И пострадавший должен принять реальность этих потерь. Терапевт в этом процессе помогает оставаться в настоящем, восстанавливая эмпатическую связь с самим собой, другими, миром, потерянным во время травматизации.

Важно постепенное включение в ситуации, где может происходить новая адаптация, научение очень важно для преодоления фобии нормальной жизни, изменения, риска. Жане замечал, что фобия, связанная с адаптацией к новым ситуациям является одним из показателей снижения психического уровня. В сложных ситуациях эта фобия может проявляться в избегании и страхе любого внутреннего или внешнего изменения, любой новизны. На первый взгляд парадоксально, некоторые пациенты даже боятся стать лучше, для одного это связано с тем, что он станет совершенно независимым, для другого с тем, что терапия закончится, для третьего, потому что это будет уже другой человек.

Преодоление фобии близости (эмоциональной, физической, сексуальной) – возможно, вершина успешного лечения. Близость предполагает гибкие и стабильные границы и пределы, внутренние и межличностные. Достижение экспериментального и прогрессивного уровней действий. Умение учиться на опыте, доверие своему опыту. Уровень индивидуальности и признание индивидуальности другого.

Завершение терапии. Успешное завершение может быть не менее важным и плодотворным, чем само вмешательство. Оно моделирует для пациента естественный цикл безопасных отношений, которые иногда заканчиваются. Обычно пострадавшие способны завершить терапию, когда достигают чувство внутренней связности и целостности, полноценно присутствовать в настоящем, строить планы на будущее. Однако процесс завершения может быть очень сложным.